Тема: Мужчина 42 года, множественные грыжи шейного отдела, хочу оттянуть операцию

[Arkadiy42]

Здравствуйте.
Прошу совета по тактике лечения, живу далеко от крупных центров.

Исходные данные:

• Мужчина, 42 года.

• Врожденный паралич Дюшенна–Эрба левого плеча.

Анамнез по шее:

• С 20 лет отмечал ограничение запрокидывания головы назад (без боли).

• С ~30 лет — периодический дискомфорт/небольшая боль в шее, по МРТ тогда уже были грыжи (снимков не сохранилось).

• После 40 лет — обострения:

  • боль в шее с иррадиацией в правую руку,

  • покалывание мизинца и безымянного пальца справа (без явной потери чувствительности),

  • болезненность в области правой лопатки,

  • по ночам появился небольшой фоновый шум в ушах, стал часто ворочаться, боль при поворотах шеи.

Обращения к врачам:

• Местный невролог: рентген → «остеохондроз», симптоматически Нимесил.

• Самостоятельно сделал МРТ шейного, грудного, поясничного отделов (Кириши).

• Платный невролог: по осмотру «критики не видит», рекомендовал консультацию нейрохирурга (у нас в городе нейрохирурга нет, очно попасть сложно).

МРТ шейного отдела (главное):

• Дегенеративно-дистрофические изменения С3–С7, остеохондроз, спондилез.

• Протрузии С3/С4, С4/С5.

• Грыжи С5/С6 (до 4,1 мм) и С6/С7 (до 5,5 мм) с признаками диско-радикулярного конфликта, компрессия корешков C6–C7, сагиттальный размер канала до 10–11 мм.

• Спинной мозг без очагов, без деформации, без признаков миелопатии.

Полный протокол шейного отдела (если нужно, можно не читать, там стандартное описание):

[code]На МР-томограммах шейный отдел позвоночника физиологический лордоз сохранен. Признаков аномалий развития не выявлено. Определяется левосторонняя сколиотическая деформация. Тела позвонков не изменены, имеют участки жировой дегенерации костного мозга. Кортикальный слой нормальной толщины. Расстояние между передней поверхностью зуба позвонка С2 и задним краем передней дуги атланта в норме. В краевых отделах смежных тел позвонков имеются костные разрастания, которые частично деформируют дуральный мешок на уровне С4-С7. Утолщение задней продольной связки на уровне С2-С7. Выявлены признаки фасетной артропатии: мелкие остеофиты, без значимого воздействия на н. корешки/позвоночный канал; нерегулярность субхондральной зоны, в том числе субхондральные мелкие кисты. Спондилез С5-С7. Отмечаются дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков на уровне С3-С7 в виде снижения высоты дисков и снижения интенсивности МР-сигнала от них на Т2-ВИ по Pfirrmann III-IV. На уровне межпозвонкового диска С6/С7 определяется задняя правосторонняя грыжа по широкому радиусу, размером до 5,5мм, деформирующая дуральный мешок, частично прикрыта заднебоковыми остеофитами, сужает левое межпозвонковое отверстие (grade 3 Kim et al.), с компрессией обоих корешков С7 D>S. Сагиттальный размер позвоночного канала на этом уровне до 10 мм. На уровне межпозвонкового диска С5/С6 определяется задняя диффузная правосторонняя грыжа, размером до 4,1мм, деформирующая дуральный мешок, частично прикрыта заднебоковыми остеофитами, сужает оба межпозвонковых отверстия (grade 2 Kim et al.), с компрессией обоих корешков С6 D>S. Сагиттальный размер позвоночного канала на этом уровне до 11 мм. На уровне межпозвонкового диска С4/С5 определяется задняя левосторонняя протрузия, размером до 2мм, деформирующая дуральный мешок, частично прикрыта заднебоковыми остеофитами. Сагиттальный размер позвоночного канала на этом уровне до 12 мм. На уровне межпозвонкового диска С3/С4 определяется задняя правосторонняя протрузия, размером до 2мм, деформирующая дуральный мешок, частично прикрыта заднебоковыми остеофитами. Сагиттальный размер позвоночного канала на этом уровне до 12 мм. Спинной мозг расположен в центре позвоночного канала и имеет нормальную толщину, гомогенную интенсивность сигнала. Участков его патологического расширения или сужения не определяется. Патологических изменений в мягких тканях не выявлено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-признаки дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника в виде остеохондроза. Протрузии дисков С3/С4 С4/С5. Грыжи дисков С6/С7 С5/С6 с признаками диско-радикулярного конфликта. Спондилез. Признаки фасетной артропатии. Нарушение статики.[/code]

 

Что делаю сейчас:

• Ортопедическая подушка, стараюсь соблюдать щадящий режим для шеи.

• 3 раза в год — курс физиотерапии (АЛМАГ-02).

• При обострениях — Нимесил 2–3 дня.

• Специальной ЛФК для шеи пока нет, в моём городе инструктора ЛФК по позвоночнику нет.

Вопросы к специалистам newneuro:

1. С учётом возраста, клиники и МРТ шейного отдела — возможно ли, по вашему опыту, вести такое состояние консервативно (ЛФК, физиотерапия, ортезы) и насколько долго это имеет смысл пробовать до обсуждения операции?

2. Какие красные флаги в моей ситуации должны быть поводом уже не тянуть и думать о хирургии (усиление боли, нарастающая слабость в руке, онемение и т.п.)?

3. Какие виды вмешательства на уровне С5–С7 сейчас считаются наиболее щадящими и эффективными в плане долгосрочного результата (микродискэктомия/кейдж, протез диска, эндоскопические техники и т.д.)?

4. Можно ли получить у вас программу ЛФК (хотя бы общие принципы/ограничения) для самостоятельных занятий, чтобы не навредить шейному отделу с такими грыжами?

Заранее спасибо за любые рекомендации.

 

 

 

[Бантюков А.О.]

В 27.11.2025 в 05:44, Arkadiy42 сказал:

Здравствуйте.
Прошу совета по тактике лечения, живу далеко от крупных центров.

Исходные данные:

• Мужчина, 42 года.

• Врожденный паралич Дюшенна–Эрба левого плеча.

Анамнез по шее:

• С 20 лет отмечал ограничение запрокидывания головы назад (без боли).

• С ~30 лет — периодический дискомфорт/небольшая боль в шее, по МРТ тогда уже были грыжи (снимков не сохранилось).

• После 40 лет — обострения:

  • боль в шее с иррадиацией в правую руку,

  • покалывание мизинца и безымянного пальца справа (без явной потери чувствительности),

  • болезненность в области правой лопатки,

  • по ночам появился небольшой фоновый шум в ушах, стал часто ворочаться, боль при поворотах шеи.

Обращения к врачам:

• Местный невролог: рентген → «остеохондроз», симптоматически Нимесил.

• Самостоятельно сделал МРТ шейного, грудного, поясничного отделов (Кириши).

• Платный невролог: по осмотру «критики не видит», рекомендовал консультацию нейрохирурга (у нас в городе нейрохирурга нет, очно попасть сложно).

МРТ шейного отдела (главное):

• Дегенеративно-дистрофические изменения С3–С7, остеохондроз, спондилез.

• Протрузии С3/С4, С4/С5.

• Грыжи С5/С6 (до 4,1 мм) и С6/С7 (до 5,5 мм) с признаками диско-радикулярного конфликта, компрессия корешков C6–C7, сагиттальный размер канала до 10–11 мм.

• Спинной мозг без очагов, без деформации, без признаков миелопатии.

Полный протокол шейного отдела (если нужно, можно не читать, там стандартное описание):

[code]На МР-томограммах шейный отдел позвоночника физиологический лордоз сохранен. Признаков аномалий развития не выявлено. Определяется левосторонняя сколиотическая деформация. Тела позвонков не изменены, имеют участки жировой дегенерации костного мозга. Кортикальный слой нормальной толщины. Расстояние между передней поверхностью зуба позвонка С2 и задним краем передней дуги атланта в норме. В краевых отделах смежных тел позвонков имеются костные разрастания, которые частично деформируют дуральный мешок на уровне С4-С7. Утолщение задней продольной связки на уровне С2-С7. Выявлены признаки фасетной артропатии: мелкие остеофиты, без значимого воздействия на н. корешки/позвоночный канал; нерегулярность субхондральной зоны, в том числе субхондральные мелкие кисты. Спондилез С5-С7. Отмечаются дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков на уровне С3-С7 в виде снижения высоты дисков и снижения интенсивности МР-сигнала от них на Т2-ВИ по Pfirrmann III-IV. На уровне межпозвонкового диска С6/С7 определяется задняя правосторонняя грыжа по широкому радиусу, размером до 5,5мм, деформирующая дуральный мешок, частично прикрыта заднебоковыми остеофитами, сужает левое межпозвонковое отверстие (grade 3 Kim et al.), с компрессией обоих корешков С7 D>S. Сагиттальный размер позвоночного канала на этом уровне до 10 мм. На уровне межпозвонкового диска С5/С6 определяется задняя диффузная правосторонняя грыжа, размером до 4,1мм, деформирующая дуральный мешок, частично прикрыта заднебоковыми остеофитами, сужает оба межпозвонковых отверстия (grade 2 Kim et al.), с компрессией обоих корешков С6 D>S. Сагиттальный размер позвоночного канала на этом уровне до 11 мм. На уровне межпозвонкового диска С4/С5 определяется задняя левосторонняя протрузия, размером до 2мм, деформирующая дуральный мешок, частично прикрыта заднебоковыми остеофитами. Сагиттальный размер позвоночного канала на этом уровне до 12 мм. На уровне межпозвонкового диска С3/С4 определяется задняя правосторонняя протрузия, размером до 2мм, деформирующая дуральный мешок, частично прикрыта заднебоковыми остеофитами. Сагиттальный размер позвоночного канала на этом уровне до 12 мм. Спинной мозг расположен в центре позвоночного канала и имеет нормальную толщину, гомогенную интенсивность сигнала. Участков его патологического расширения или сужения не определяется. Патологических изменений в мягких тканях не выявлено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-признаки дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника в виде остеохондроза. Протрузии дисков С3/С4 С4/С5. Грыжи дисков С6/С7 С5/С6 с признаками диско-радикулярного конфликта. Спондилез. Признаки фасетной артропатии. Нарушение статики.[/code]

 

Что делаю сейчас:

• Ортопедическая подушка, стараюсь соблюдать щадящий режим для шеи.

• 3 раза в год — курс физиотерапии (АЛМАГ-02).

• При обострениях — Нимесил 2–3 дня.

• Специальной ЛФК для шеи пока нет, в моём городе инструктора ЛФК по позвоночнику нет.

Вопросы к специалистам newneuro:

1. С учётом возраста, клиники и МРТ шейного отдела — возможно ли, по вашему опыту, вести такое состояние консервативно (ЛФК, физиотерапия, ортезы) и насколько долго это имеет смысл пробовать до обсуждения операции?

2. Какие красные флаги в моей ситуации должны быть поводом уже не тянуть и думать о хирургии (усиление боли, нарастающая слабость в руке, онемение и т.п.)?

3. Какие виды вмешательства на уровне С5–С7 сейчас считаются наиболее щадящими и эффективными в плане долгосрочного результата (микродискэктомия/кейдж, протез диска, эндоскопические техники и т.д.)?

4. Можно ли получить у вас программу ЛФК (хотя бы общие принципы/ограничения) для самостоятельных занятий, чтобы не навредить шейному отделу с такими грыжами?

Заранее спасибо за любые рекомендации.

 

 

 

 

 

Добрый день, попробую ответить на все по порядку. Ссылку на диск можете оставить тут.

1.Можно ли вести такое состояние консервативно?

Короткий ответ: да, в большинстве случаев — можно, и часто это даёт хороший и стойкий эффект.

У вас:

• Грыжи С5–С6 (4,1 мм) и С6–С7 (5,5 мм) с компрессией корешков, но:

• нет миелопатии, спинной мозг нормальный;

• нет выраженного неврологического дефицита (падения силы, выпадения чувствительности);

• боль и парестезии эпизодические, а не постоянные;

• канал 10–11 мм — умеренное сужение, не критическое.

По современным данным, 70–80% пациентов с корешковым синдромом шейного уровня стабилизируются или улучшаются без операции в течение 3–6 месяцев при правильной реабилитации.

Поэтому консервативная тактика оправдана, если нет «красных флагов» (см. ниже).

2. Сколько времени пробовать консервативное лечение?

В среднем:

Минимум 8–12 недель полноценной реабилитации, включающей:

• лечебную гимнастику (правильную! — см. ниже),

• контроль нагрузки,

• коррекцию режима сна/рабочего места,

• короткие курсы НПВС при обострении,

• изредка — мягкая мануальная терапия (не силовые манипуляции!),

• физиотерапия допускается, но не играет главной роли.

• Дополнительно можно использовать PRP терапию.

Если за 2–3 месяца вы видите улучшение ≥ 30–50%, тактику продолжают.

Операцию обсуждают, если за 3–4 месяца устойчивая отрицательная динамика или выраженное ухудшение.

3. Какие “красные флаги” — показания к срочной консультации нейрохирурга?

Срочные:

• нарастающая слабость в руке (особенно разгибатели кисти, трицепс для C6–C7),

• прогрессирующее онемение всей кисти или части руки, выпадение чувствительности,

• постоянная, нестерпимая боль, не контролируемая даже коротким курсом НПВС,

• симптомы миелопатии (у вас их нет):

  • шаткость походки,

  • слабость в ногах,

  • нарушения мочеиспускания,

  • онемение “воротником”.

Планово (но серьёзный повод задуматься):

• боли сохраняются > 3 месяцев при адекватной терапии,

• повторные частые обострения (3+ в год),

• выраженное снижение качества жизни.

В вашем описании пока нет красных флагов, поэтому ситуация больше хроническая, чем угрожающая.

4. Какие операции считаются оптимальными на уровне C5–C7?

Выбор зависит от цели: убрать компрессию и стабилизировать сегмент.

1) ACDF — передняя микродискэктомия с кейджем

(наиболее доказанная, “золотой стандарт”)

• высокий процент успеха (>90%)

• надёжная декомпрессия

• хорошо подходит при сочетании грыжи + остеофитов (что есть у вас)
  – ограничивает подвижность уровня
  – соседние уровни со временем могут перегружаться и к сожалению со временем риск грыжеобразования в них вырастает.

2) Протезирование диска (ADR)

Подходит, если:

• нет выраженного спондилёза (у вас есть),

• нет фасетной артропатии (у вас есть),

• нет крупных остеофитов.

→ Поэтому в вашем случае временно не является оптимальным вариантом.

3) Эндоскопическая/чрескожная дискэктомия (PELD)

• минимальная травматичность
  – подходит только при “мягких” грыжах без выраженных остеофитов
  – хуже при узком канале
  – эффективность не выше ACDF

Так как у вас грыжа частично прикрыта остеофитами — эндоскопия менее предпочтительна.

Но! данное обсуждение и предпочтительный выбор все равно должен решать нейрохирург на очном приеме видя самого пациента и '' свежие '' снимки.

5. Базовая и безопасная ЛФК для вашей ситуации

Ниже — базовый комплекс, который можно выполнять самостоятельно. Он учитывает наличие протрузий и грыж C5–C7 и риск перегрузки.

Принципы безопасности:

• Никаких рывков, запрокидываний головы, глубоких вращений.

• Осанка — “вытянуть макушку вверх”.

• Выполнять ежедневно 10–15 минут, без боли.

• Если упражнение усиливает покалывание в руке → исключаем.

• Первые 2–3 недели — только изометрия.

ЭТАП 1. Изометрическая гимнастика (2–3 недели)

Каждое упражнение держать 5 секунд × 6–8 раз.

1. Сопротивление ладонью лбу (не двигаем головой, только напряжение).

2. Сопротивление ладони затылку.

3. Сопротивление ладонью виску справа/слева.

4. Вытяжение позвоночника:
   Сидя, представить, что макушка тянется вверх → 10 повторов по 3 секунды.

Дополнительно:

• Мягкое использование шейного ортеза 10–15 мин при обострении (не постоянно!).

ЭТАП 2. Мобилизация и укрепление глубоких сгибателей (3–6 неделя)

1. Подтягивание подбородка (chin tuck):
   Лёжа/сидя, не наклоняя голову вперёд, слегка втянуть подбородок.
   10–15 повторов.

2. Подъём головы лёжа на спине на 1–2 см
   (если не вызывает усиления боли).
   Укрепляет longus colli — ключевая мышца при шейных грыжах.

3. Лопаточная стабилизация:

   • сведение лопаток,

   • “положить лопатки в карманы”.
     10–15 повторов.

4. Поза сфинкса (лёгкое вытяжение), 20–30 секунд.

ЭТАП 3. Функциональные упражнения (после 6 недель)

1. Эластичная лента — тяга к груди / к поясу
   (укрепляет ромбовидные и среднюю трапецию — снижает нагрузку на шею).

2. Плавные наклоны головы вперед/в стороны (без боли!).

3. “Планка” на локтях — по 10–20 секунд.

Что категорически нельзя:

✘ резкие повороты и запрокидывание головы
✘ “классическая” мануальная терапия с щелчками
✘ вис на турнике
✘ силовые упражнения на плечи с нагрузкой на шею
✘ бег по твёрдой поверхности при обострении
✘ прогревания при выраженном отёке (в первые 3 дня обострения)

И по поводу того что вы уже делаете:

✔ ортопедическая подушка — правильно
✔ щадящий режим — правильно
✔ НПВС курсами по 2–3 дня — нормально
✖ АЛМАГ — клинического эффекта доказано нет, но вреда тоже почти нет

в качестве физиопроцедур рекомендовал бы : Магнитотерапия низкой частоты, ультразвуковая терапия,Лазеротерапия (холодный/низкоинтенсивный лазер). Так же можно добавить PRP терапию и тепловые процедуры (парафин, озокерит, тёплые пакеты).

Дополнительно возможно медикаментозную терапию препаратами витамины группы B, ипидакрином. Но решению очного осмотра невролога!

Главное, чего вам не хватает — грамотно выстроенной ЛФК, а это и есть основной метод лечения. Но я привел простые и основные упражнения. Очень настаиваю на консультации реабилитолога, лфк инструктора.

Если вам помогли мои рекомендации, буду благодарен, если оставите отзыв на Яндекс.Картах напиште в поиске Клиника восстановительной неврологи и если есть возможность укажите в отзыве  именно меня (Бантюков Александр Олегович) и на сайте ПроДокторов –  https://prodoctorov.ru/moskva/vrach/1076887-bantyukov/ это поможет другим пациентам найти полезную информацию