Соматосенсорные вызванные потенциалы

Соматосенсорные потенциалы являют собой ответную реакцию структур сенсомоторной центральной нервной системы, спровоцированную электростимуляцией периферических нервов. Другими словами – показывают, как мозг воспринимает и обрабатывает поступающую тактильную информацию.

Общая характеристика

Основоположником, пионером этой методики считается американский невролог середины XX века Тед Доусон (Ted M. Dawson). Он исследовал ССВП в ответ на стимуляцию локтевого нерва, изучая вред окиси азота для организма. Найденные закономерности оказались востребованными и закрепились в качестве диагностической методики.

В современной неврологии, такие потенциалы регистрируются от нервных стволов верхних и нижних конечностей. На руках, стимулирующий электрод устанавливают в области срединного (n.medianus) или локтевого (n.ulnaris) нервов. На ногах – в проекции ствола большеберцового (n.tibialis) или малоберцового (n.perineus) нервов.

Делятся на коротколатентные (КССВП), которые применяются неврологами шире, и длиннолатентные (ДССВП).

При раздражении n.medianus, сигнал последовательно проходит:

• плечевое сплетение (первое переключение в ганглиях);
• затем в задние рога шейного отдела спинного мозга (С5-С7);
• после – продолговатый мозг в ядра Голля-Бурдаха (второе переключение);
• затем – по спиноталамическому тракту в таламус;
• там после переключения, сигнал достигает первичной сенсомоторной коры (1-2 поле по Бродману).

Результаты с верхних конечностей используются для диагностики и прогноза в отношении разнообразной неврологической патологии:

• рассеянный склероз;
• травмы нервов, формирующих плечевое сплетение;
• повреждения плечевого нервного узла;
• повреждения шейного отдела спинного мозга вследствие спинальных травм;
• опухоли ЦНС;
• сосудистые расстройства и болезни;
• коматозные, вегетативные состояния;
• факт смерти мозга.

Метод предоставляет возможность оценить наличие и степень сенсорных чувствительных расстройств у истерических больных.

Условия регистрации с верхних конечностей

Активные регистрирующие электроды устанавливают в трёх позициях:

• на С3-С4 по международной системе «10-20%»;
• на область шеи в точке между С6-С7 позвонками;
• и в районе срединного отдела ключицы (точка Эрба).

Референтный электрод устанавливают в точке Fz (кожа лобной области). Для амбулаторной процедуры применяют чашечковые электроды. В условиях операционной или реанимационного отделения – игольчатые.

До наложения чашечных электродов кожа обрабатывается абразивной пастой. Затем между кожей и электродом накладывается электропроводная паста.

Стимулирующий электрод располагают в области лучезапястного сустава, в проекции n.medianus. Заземляющий – несколько выше стимулирующего.

Исходные параметры стимулирующего импульса берут такими: сила тока от 4 до 20 мА, длительность импульсов 0,1–0,2 мс, частота стимуляции 4-7 Гц.

Результаты процедуры

У КССВП после верификации, анализируют следующие элементы:

• N10 – момент прохождения импульса по волокнам нервных стволов, формирующих плечевое сплетение;
• N11 – показывает движение восходящего сигнала на уровне VI-VII шейных позвонков по волокнам задних рогов Medulla spinalis;
• N13 отражает проведение стимула сквозь ядра Голля–Бурдаха в продолговатом мозге;
• N19 – потенциал отдалённого поля, характеризует функцию таламических нейрогенераторов;
• N19-Р23 – таламокортикальные пути (регистрируются с полушарий контралатеральной стороны);
• Р23 – потенциалы, возникающие в коре постцентральной извилины контралатерального полушария (пример. 1).

Компонент ниже изолинии N30 генерируется нейронами прецентральной лобной коры, снимается электродом, установленным на кожу лобно-центральной области с противоположного полушария (контралатерального). Положительный пик Р45 генерируется нейронами центральной борозды (как и отрицательный компонент N60).

Измеряются и оцениваются следующие показатели ответов:

• Временные характеристики ответов в точке Эрба (N10), компонентов N11 и N13 при ипси- и контралатеральном отведении.

• Латентное время компонентов N19 и Р23.

• Амплитуда Р23 (между пиками N19-Р23).

• Скорость проведения импульса по афферентным сенсомоторным периферическим путям. Её рассчитывают математически: делением расстояния от точки стимуляции до точки Эрба на время прохождения импульса до точки Эрба.

• Разность между латентностью N13 и латентностью N10.

• Центральное время проведения – время проведения от ядер Голля–Бурдаха N13 до таламуса N19-N20 (лемнисковый путь в кору).

• Время проведения афферентных нервных импульсов от плечевого сплетения до первичной сенсорной коры. Это – разность между компонентами N19-N10.

Критериями отклонения от нормы при регистрации с рук, служат такие изменения:

• Наличие асимметрии при замерах с правой и левой руки как по времени, так и по амплитуде элементов. Разница между показателями превышает 10% и более.

• Отсутствие компонентов N10, N13, N19, Р23, что свидетельствует о проблемах в генерации ответных потенциалов или нарушении проведения сенсомоторной информации на определённом участке соматосенсорного пути. Например, отсутствие N19-Р23 может свидетельствовать о поражении коры или подкорковых структур. Необходимо дифференцировать истинные нарушения проведения соматосенсорного сигнала от технических погрешностей в процессе процедуры.

• Абсолютные значения латентностей зависят от индивидуальных особенностей пациента. Например – от роста, температуры тела. Соответственно, нужно это учитывать для получения объективных результатов.

• Возрастание межпиковых латентностей относительно нормативных показателей, можно расценивать как патологическое. Подобное явление указывает на задержку проведения сенсомоторного сигнала на определённом уровне.

Как правило, применяют раздражение n.tibialis для получения стабильных и чётких ответов. Причина, вероятно, кроется в его большей, чем у малоберцового нерва, мощности. Как и для рук, проводится регистрация вызванных потенциалов с обеих ног.

Условия регистрации

Стимулирующий электрод с электропроводной пастой фиксируется на внутренней поверхности лодыжки. Заземляющий электрод устанавливают проксимальнее стимулирующего. При двухканальной регистрации, регистрирующие электроды устанавливают:

• активный в проекции позвонка L III;

• референтный – L I;

• активный скальповый электрод в точке Cz, референтный – в Fz.

Частота импульсов 2-4 за сек, сила тока 5-30 мА, длительность 0,2-0,5 мс, число усреднений до 700-1500 в зависимости от чистоты получаемых результатов. Анализируется эпоха 70-100 мс.

Верифицируются и анализируются следующие элементы вызванных потенциалов:

Помимо основных пиковых латентностей, оцениваются межпиковые латентности N22-P37 – время прохождения сигнала от L III до первичной соматосенсорной коры. Также оценивается длительность проведения от L III до ствола мозга и между стволом и корой (N22 -Р31 и Р31-Р37), соответственно.

Диагностическая информативность

Измеряются и оцениваются следующие параметры:

1. Временные характеристики компонентов N18-N22, отражающих потенциал действия в проекции LIII.
2. Временные характеристики P37-N45.
3. Межпиковые латентности N22-P37. Они показывают время прохождения сигнала от поясничного отдела позвоночника (место выхода корешков) до первичной сенсомоторной коры.
4. Оценка проведения нервных импульсов по отдельности между поясничным отделом и стволом мозга, и стволом и корой, соответственно N22-P31, P31-P37.

Наиболее значимыми отклонениями от нормы считаются следующие изменения:

1. Отсутствие основных компонентов, которые стабильно регистрируются у здоровых испытуемых N18, Р31, Р37. Пропуск элемента Р37 может свидетельствовать о поражении корковых или подкорковых структур соматосенсорного пути. Отсутствие других компонентов может указывать на дисфункцию как непосредственно генератора, так и восходящих проводящих путей.
2. Увеличение межпиковой латентности N22-P37. Разница в 2-3 мс и больше относительно нормальных показателей, указывает на нарушение связи между соответствующими структурами и оценивается как патология. На рис. 4. показано аномальное возрастание межпиковой латентности, характерное для рассеянного склероза.
3. Показатели времени/амплитуды, как и конфигурация основных компонентов, не служат надёжным критерием отклонения от нормы. Так как находятся под влиянием таких факторов, как рост. Более надёжным показателем являются межпиковые латентности.
4. Асимметрия при стимуляции правой и левой сторон является важным диагностическим показателем.

Характерные патологические критерии

При рассеянном склерозе возрастает латентность основных компонентов ССВП, межпиковые удлиняются на 60% и более. Также ухудшаются амплитудные характеристики.

При спинальных травмах, выраженность отклонений ССВП определяется тяжестью повреждения. Частичные нарушения сопровождаются лёгкими изменениями со стороны регистрируемых элементов. В случае разрыва, блока проводящих путей, ответы от выше располагающихся отделов пропадают.

При невропатиях, благодаря процедуре с голеней, можно установить причину патологии, например:

• синдром «конского хвоста»;

• спинномозгового клонуса;

• компрессионного синдрома и т.д.

Сосудистые поражения ЦНС также служат поводом провести процедуру.

Длиннолатентные соматосенсорные вызванные потенциалы

Сокращённо – ДССВП. С их помощью неврологи оценивают функцию первичной и вторичной коры в обработке сенсомоторной информации.

Условия регистрации

Активные регистрирующие электроды устанавливают на Cz, референтный располагают на коже лба в точке Fz. Стимулирующий – в районе лучезапястного сустава, в проекции n.medianus, заземляющий – несколько выше стимулирующего.

Используется сила тока 4-20 мА, длительность импульсов 0,1-0,2 мс. Частота при стимуляции единичными импульсами 1-2 за сек., сериями – 1 серия по 5-10 импульсов за сек, с межстимульным интервалом 1-5 мс. Фильтры пропускания частот от 0,3-0,5 до 100-200 Гц. Эпоха анализа не менее 500 мс. Число усреднённых единичных ответов 100-200. Для правильной трактовки и анализа полученных данных, необходимо проводить две полные процедуры, с каждой из конечностей.

Результаты процедуры

У ДССВП наиболее стабильным является компонент Р250 с латентностью 230-280 мс (пример 5), после верификации которого определяются амплитуда и латентность.