Акустические вызванные потенциалы АСВП и АВП
Невролог, нейрофизиолог, стаж - 33 года;
Профессор неврологии, доктор медицинских наук;
Клиника восстановительной неврологии.Об авторе
Коротколатентные электрические импульсы, которые возникают в слуховом анализаторе нашего мозга в ответ на определённый звук. Уловив и измерив характеристики таких импульсов, можно оценить, как работают те или иные структуры мозга, которые отвечают за восприятие звуковых колебаний.
В нашей клинике восстановительной неврологии используют АСВП более 25 лет.
Содержание статьи:
Анатомическое обоснование методики
В ответ на звук, барабанная перепонка через систему слуховых косточек передаёт звуковые колебания на улитку. В этом тончайшем органе генерируется электрический импульс и по слуховому нерву передаётся в мозг.
Слуховой или кохлеарный нерв начинается от спирального ганглия в области внутреннего уха, является пучком около 30-40 тыс. прокрытых миелином аксонов, собранных в нерв длиной около 8 мм.
По кохлеарному нерву, нервные импульсы проходят через ядра и центры.
В них осуществляется расшифровка, восприятие услышанных звуков.
Это такие образования, как:
- кохлеарное ядро;
- трапециевидное тело;
- верхнеоливарный комплекс;
- ядра латеральной петли;
- нижние бугры четверохолмия, расположенные в глубоком отделе мозга – стволе.
Техническое обоснование методики
На амплитудно-временные характеристики АСВП влияют частота и интенсивность звукового стимула. Частота может варьировать в широком диапазоне. Однако, в связи с большим количеством усреднений единичных ответов, оптимально использовать подачу стимулов частотой 11-15 в сек. В определённых условиях, частота звукового стимула может быть увеличена до 100 в сек.
Стимуляцию производят для каждого уха отдельно. При стандартных исследованиях, интенсивность стимула выше порога слышимости на 70 дБ и достигает 80-110 дБ.
Эмпирически подобрали оптимальный стимул для регистрации акустических вызванных потенциалов. Это оказался щелчок (click) прямоугольной формы с крутым фронтом и короткой длительностью 0,1-1 мс.
Импульс, возникающий по отделам здорового слухового анализатора, регистрируется в виде кривой из семи пиков.
- Пик I является вызванным потенциалом с улитки и слухового нерва;
- II пик формируется в кохлеарном ядре продолговатого мозга;
- III пик – служит сигналом от трапециевидного тела и ядер верхней оливы;
- IV пик – исходит из ядер латеральной петли, верхнеоливарного комплекса;
- Пик V формируется в четверохолмии, в его нижних бугорках;
- VI пик исходит из медиального коленчатого тела;
- Последний, VII пик, посылают нейроны слуховой лучистости.
При проведении процедуры необходимо учитывать влияние частоты стимуляции и интенсивности звука на получаемый график.
С повышением частоты стимуляции увеличивается латентный период и межпиковый интервал в большей степени для V пика и в меньшей степени для III пика. Также отмечается редукция компонентов IV-V при частоте подачи стимулов свыше 100 в сек. В то же время, для I пика, эти параметры не изменяются.
С увеличением интенсивности звука, происходит уменьшение латентных периодов для всех компонентов.
Условия регистрации
При регистрации по стандартной методике, активный электрод располагается в точке Cz (по схеме 10/20), референтный на сосцевидных отростках (сразу за ушами). Третий, заземляющий – на лбу.
Эпоха анализа усреднённых импульсов 10 мс с усреднением в 2000 ответов, регистрируемых по итогам двух серий подачи раздражителя. Для анализа отфильтровываются низкочастотные, 100-150 Гц и высокочастотные, 2-3 кГц ответы. Чувствительность устанавливают равной 0,1-0,5 мкВ.
Такие параметры считывания ВСАП считаются типовыми. При таких условиях, регистрируемая кривая имеет те самые 7 пиков со стандартными характеристиками по высоте и длительности.
Основы расшифровки акустических вызванных потенциалов
Ценную информационную нагрузку несут пики с I по V, точнее – их амплитуда (высота) и протяжённость (длительность). Сделать конструктивные выводы по тем же характеристикам VI пика и VII практически невозможно, так как они очень вариативны и не подлежат стандартизации.
На высоту и продолжительность сегментов графика АСВП влияет температура тела. Снижение температуры приводит к увеличению латентного периода и уменьшению амплитуды ответов. При снижении температуры тела до 25°С, ответы не регистрируются.
Длительность потенциалов
Таблица 1.
Средние значения латентного времени основных пиков АСВП
| I | II | III | IV | V | |
| Латентность (мс) | 1,6-1,8 | 2,7-3,0 | 3,7-4,1 | 4,9-5,3 | 5,7-6,0 |
Латентное время I пика в норме у отдельных людей может достигать 2,2 мс (в среднем 1,75 мс). Также нормой считается асимметрия в 0,4 мс при снятии потенциалов с одной стороны слухового анализатора и с другой.
Следующим этапом идёт анализ интервалов между I-V, I-III и III-V. Физиологический предел для длительности интервала I-V составляет 4,5 мс. Асимметрия между одной и другой сторонами – максимум 0,5 мс.
Отклонения этих значений от нормы возникают в ответ на патологические явления в любом месте тракта: слуховой нерв – нижнее двухолмие. Типичные причины таких явления – нарушения миелинизации волокон, ишемия, опухоли.
Для интервала между I пиком и III, предельная нормальная длительность 2,5 мс, асимметрия также в пределах 0,5 мс.
При наличии патологического процесса на уровне слухового нерва, нижнего отдела моста мозга, данный межпиковый интервал может растягиваться. Например, при невриномах слухового нерва.
Интервал между пиками III-V не должен превышать 2,4 мс, с уже типично допустимой асимметрией в 0,5 мс. Этот интервал отражает время, которое проходит нервный импульс от моста мозга до нижних двухолмий, локализованных в среднем мозгу.
Амплитуда потенциалов
Амплитуда ответов может варьировать в широких пределах, поэтому для анализа используют соотношения амплитуды различных пиков друг к другу.
В клинической практике значение уделяется отношению амплитуд V пика и I пика. В норме соотношение должно быть в пределах 50-300%. У детей значения могут быть в пределах 30%. Увеличение более 300%, как правило, указывает на поражение периферического отдела слухового анализатора.
Параметры АСВП у одного и того же человека могут изменяться в течение жизни. У мужчин латентные периоды и интервалы между пиками в среднем увеличены, если сравнивать с женщинами. Однако, у слабого пола, выше амплитуда пиков.
Диагностическая ценность акустических вызванных потенциалов
Диагностика АСВП находит применение в патологии нервной системы, нейрохирургической отрасли, ЛОР болезнях. И это несмотря на то, что рисунок графика не предоставляет специфической картины для конкретных заболеваний.
В неврологии данная методика используется для диагностики заболеваний, связанных с поражением или повреждением функций ствола мозга:
- опухоли – от слухового нерва до глубоких отделов мозга;
- гематомы внутри мозга, в височных областях, в подкорковых отделах;
- демиелинизирующие заболевания, например: рассеянный склероз.
Демиелинизирующие процессы
Так, при рассеянном склерозе будет отмечаться увеличение межпиковых интервалов I-V, I-III и III-V, а при локальных поражениях ствола (опухоль, гематома), могут наблюдаться изменения межпиковых интервалов в области поражения.
Опухоли
В частности, невринома слухового нерва. Опухоль, даже в начальных стадиях заболевания, может приводить к изменениям на больной стороне. Меняются временные характеристики I-III пиков АСВП, снижается соотношение амплитуды V/I. В таких случаях показано МРТ или КТ исследование. Оно позволяет подтвердить или опровергнуть предположение о наличии невриномы.
Травматические повреждения
При черепно-мозговой травме могут наблюдаться различные изменения амплитудно-временных характеристик АСВП.
На это влияет:
- сила удара;
- место приложения;
- степень тяжести повреждения костей черепа, органов слуха;
- давность травмы и т.д.
В зависимости от характера ЧМТ, может нарушаться функция как периферического звена слухового анализатора, так и центральных проводящих путей.
Причиной патологических явлений служат нарушения кровообращения в области проводящих путей и ядер. Или их повреждение вследствие кровоизлияния, сдавления.
Субарахноидальные кровоизлияния травматического и нетравматического генеза могут приводить к увеличению латентного времени II-V пиков и увеличению межпикового интервала I-III.
Коматозные состояния
Ценность акустические стволовые вызванные потенциалы приобретают при необходимости в диагностике мозга у бессознательных больных. Например, у находящихся в коме, пребывающих в вегетативном состоянии.
Регистрация всех пиков АСВП у таких больных, может рассматриваться как благоприятный признак восстановления сознания.
Отсутствие III-V пиков АСВП является неблагоприятным прогностическим признаком.
У коматозных пациентов анализ ответов помогает отличить метаболические аномалии в проведении импульсов от органических повреждений. Такая информация имеет решающее значение для выбора терапевтической тактики в отношении таких больных.
При подозрении у пациента смерти мозга, регистрация АСВП в комплексе с регистрацией других вызванных потенциалов, электроэнцефалограммы и транскраниальной ультразвуковой допплерографии, позволяет убедительно подтвердить или опровергнуть данный факт. АСВП при смерти мозга не регистрируются. Или сохраняются только компоненты, генерируемые периферической частью слуховой системы (I и II пики).
ЛОР-болезни
В отоларингологии АСВП применяются для объективной оценки слуховой функции при наличии поражения слухового нерва. Исследуя слуховую функцию, надо убедиться в отсутствии помех в звукопроводящих путях (кровь и т.д.). Так как это может привести к неправильной трактовке полученных данных АСВП.
Педиатрическая практика
Для регистрации и интерпретации АСВП у детей, требуются свои методические особенности, а анализ полученных данных должен производиться с учётом возрастной нормы.
При наличии теоретического и практического опыта, всестороннее диагностическое обследование с помощью АСВП может включать исследование с изменением интенсивности, частоты, длительности, полярности и формы стимула, с изменением положения и количества электродов, а также с проведением различных проб и воздействий.
Акустические вызванные потенциалы (АВП)
В дополнение к коротколатентным стволовым потенциалам, нередко приходится исследовать АВП – длиннолатентные вызванные потенциалы. Также возникают в ответ поступление слухового звукового раздражителя, но испускаются корковыми, а не стволовыми стурктурами.
Применяются сигналы различной формы и интенсивности, вариативной длительностью от 1 до 50. Подаются моноаурально (на одно ухо) или биаурально (на оба уха сразу). Частота подачи раздражителя от 0,7 до 1,2 в секунду со случайным компонентом.
Усредняют 50-100 ответов с эпохой анализа 500 мс. Активный электрод также устанавливают в точке Cz, референтный – на мастоидальном отростке, заземляющий на лбу. Отфильтровываются частоты ниже 0,5 Гц, и выше 50-100 Гц.
Для правильной записи АВП следует добиваться активного уровня бодрствования для лучшего выявления ответов. Но без лишнего напряжения для исключения мышечных артефактов.
Нормальной считается кривая с двумя пиками: отрицательным, с латентным временем 75-100 мс и положительным, длительностью 150-200 мс.
Высота и глубина пиков имеют низкую диагностическую ценность, так как амплитуда зависит от большого числа факторов, лекарственных препаратов.