ТМС для лечения депрессии — исследования и применение метода
Невролог, нейрофизиолог, стаж - 35 лет;
Профессор неврологии, доктор медицинских наук;
Клиника восстановительной неврологии.Об авторе
По статистике Всемирной организации здравоохранения количество людей в мире, страдающих от депрессии, с каждым годом увеличивается. Например, если в начале 90-х в развитых странах до 20% населения обращались за медицинской помощью в связи с этим диагнозом, то к концу 90-х эта цифра возросла до 25%. В России этот показатель достигает 65%.
Наиболее распространёнными методиками лечения депрессивных расстройств являются следующие виды терапии:
- медикаментозная (антидепрессанты);
- психотерапия (наблюдение психиатра);
- аппаратная и восстановительная (магнитная стимуляция, БОС, светотерапия и другие виды);
- поддерживающая;
- профилактика рецидивов.
Любое из перечисленных направлений даёт эффективный результат только при использовании его в комплексе с другими методиками лечения.
Применение антидепрессантов приводит к желаемому результату только в 60%-70% случаев и обязательно сочетается с психотерапией. Кроме того, сильнодействующие лекарства имеют большое количество побочных действий.
В качестве альтернативы медикаментозному лечению всё более широкое распространение получают другие направления. Среди аппаратных методов ведущую роль играет применение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в комплексе с другими процедурами реабилитации.
Содержание статьи:
ТМС в качестве антидепрессанта
Множество исследований посвящено вопросу о том, стимуляция каких именно зон головного мозга является более оптимальной.
Например, первоначально для достижения антидепрессирующего результата катушку располагали в проекции vertex (то есть, в области макушки). Но на основании данных, полученных при других исследованиях (функциональная ядерно-магнитная (фЯМР), электроконвульсивная, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)) учёные предположили, что стимуляция префронтальной коры будет иметь более выраженный эффект. В ходе экспериментов были получены любопытные результаты
При ТМС правой префронтальной коры у таких больных депрессией приводила к увеличению тревоги. Стимуляция же левой аналогичной области у 6 пациентов с резистентной к медикаментам депрессией уже через 5 дней приводила к положительной динамике и уменьшению на 26% по шкале депрессии Хамильтона (Hamilton Depression Rating Scale – HDRS). Полученные результаты выше, чем при применении медикаментозной терапии и даже ЭКТ.
Показано также, что применение у больных с депрессией ингибиторов серотонина в сочетании с высокочастотной магнитной стимуляцией (вТМС) вызывает более быстрый и стойкий эффект, чем терапия без магнитной стимуляции. У больных с депрессией тесты подавления дексаметазона могут менятся от позитивного к негативному при ритмической ТМС (рТМС) с частотой 10 Гц и индукцией 100% от моторного порога.
Однако, надо не забывать, что трактовка полученных данных иногда вызывает определённые трудности, так как для этого необходимо выполнять двойные-слепые исследования с рандомизацией, использованием ложных воздействий, что с больными не всегда возможно осуществить.
Сравнение ТМС и ЭКТ
Проведённые исследования в двух группах (40 пациентов с депрессией) показали, что у больных без психоза эффективность вТМС левой префронтальной коры в течение 4 недель и ЭКТ примерно одинаково. У пациентов с психозом выше клинический эффект при ЭКТ.
Другие исследователи также пришли к аналогичным результатам.
Положительные клинические проявления при ТМС (10-20 ежедневных сеансах с частотой 10 в сек) существенно не отличались от данных в группе, где проводили ЭКТ.
Можно предположить, что механизмы ТМС и ЭКТ в какой-то мере близки, а положительные клинические результаты позволяют рассматривать возможность замены со временем ЭКТ более щадящей вТМС. При магнитной стимуляции нет необходимости анестезии, значительно меньше или полностью отсутствуют такие побочные эффекты, как эпилептические приступы и ретроградная амнезия.
Шизофрения и маниакально-депрессивный синдром
В начале 2000-х годов были начаты исследования по терапевтическому использованию ТМС для больных, у которых депрессия сочетается с шизофренией. Имеются сообщения о редукции слуховых галлюцинаций у больных при рТМС в проекции левой височной области. Показано, что возможно уменьшение тревожных состояний при шизофрении после воздействия рТМС, снижение негативизма при вТМС левой префронтальной области,
а также другие данные, позволяющие оптимистически смотреть на данное направление лечения.
Исследования у больных с острыми маниакальными проявлениями показали, что вТМС в проекции правой префронтальной области снижает маниакальные симптомы. Полученные данные позволяют предположить, что при маниакальных состояниях необходима вТМС правой префронтальной области эффективна, а для получения антидепрессантного эффекта воздействие вТМС желательно проводить в проекции левой области.
Имеются сообщения о положительном терапевтическом эффекте при вТМС с частотой 20 Гц (80% моторного порога) в проекции правой лобной области у 12 праворуких больных с навязчиво-компульсивными состояниями, в то время как воздействие в проекции левой префронтальной и затылочной коры было не эффективно.
Дальнейшие исследования
С развитием технологии и усовершенствованием терапевтических методов возникает необходимость в проведении более глубокого изучения методики для точного определения показаний, противопоказаний к применению ТМС, а также новых возможностей применения метода и более точного прогнозирования.
В 2015 году в США было проведено исследование, в ходе которого была доказана эффективность применения ТМС для больных с большим депрессивным расстройством (БДР). Эксперимент состоял из нескольких этапов и заключался в обследовании
пациентов, которые подвергались воздействию ТМС, при обнаружении клинического эффекта принимали антидепрессанты, а затем в течение полугода наблюдались с оценкой стойкости эффекта лечения.
Параметры стимуляции: моторный порог 120% (MT), частота 10 Гц, продолжительность экспозиции 4 сек, интервал 26 сек и в общей сложности 75 подходов за сеанс, что составило в сумме 3000 импульсов в течение 37,5 мин.
Результаты показали высокий эффект применения метода ТМС у группы по сравнению с контрольной группой плацебо по шкале Монтгомери-Асберга. Анализ эффективности лечения у пациентов, у которых наблюдалось отсутствие реакции на медикаментозную терапию, показал ещё более высокие результаты.
Снижение склонности к суициду
Также в Америке (Торонто) провели исследование, доказавшее резкое снижение в контрольной группе мыслей о суициде после воздействия рТМС по шкале Гамильтона. В эксперименте принимало участие 156 человек, страдающих депрессией с отсутствием результата после 2 курсов медикаментозного лечения. Наибольший эффект показала стимуляция дорсолатеральной области префронтальной коры обоих полушарий головного мозга.
Применение высокочастотной рТМС
На сегодняшний день в мировой практике используется 2 способа применения рТМС в качестве антидепрессанта: с частотой более 1 Гц — для стимуляции левой прифронтовой коры, и с частотой менее 1 Гц — для стимуляции правой стороны.
Наибольшее распространение получил метод высокочастотной рТМС. Он применяется при следующих показаниях:
- эпизодические случаи депрессии — в качестве самостоятельного средства лечения;
- депрессия средней и сильной степени тяжести — в комплексе с лекарственной и психотерапевтической помощью;
- отсутствие положительного результата предшествующих курсов терапии;
- высокий риск, связанный с побочными действиями медикаментов или полные противопоказания к ним;
- деятельность больного, требующая повышенной концентрации внимания;
- хронические боли;
- пожелания пациента.
ТМС используется чаще всего в качестве активного средства, купирующего острое состояние. После окончания курса магнитной стимуляции назначается поддерживающая лекарственная терапия.
