Какой врач лечит ДЦП

Детский церебральный паралич — это собирательное название для ряда стойких нарушений работы нервной системы, возникающих вследствие повреждений определённых зон головного мозга. Основные проявления связаны с ограничением двигательных функций, к которым нередко присоединяются проблемы со слухом, зрением, речью, а также эпизоды судорог. [1] Развитие заболевания обычно относится к перинатальному периоду — оно может сформироваться ещё во время внутриутробного развития, при осложнённых родах или в течение первого месяца жизни.

Когда идти к врачу: признаки и симптомы

Раннее выявление нарушений в работе центральной нервной системы играет решающую роль для успеха последующей реабилитации. Несмотря на то что поставить диагноз «детский церебральный паралич» с высокой точностью обычно удаётся не ранее 12 месяцев, когда малыш осваивает первые значимые навыки, составляющие фундамент дальнейшего развития, тревожные сигналы могут появиться уже в первые недели и месяцы жизни.

Их важно не игнорировать — чем раньше начато обследование, тем выше шансы скорректировать последствия.

К ранним признакам, которые нередко замечают родители, относятся:

• Изменённый мышечный тонус. В спокойном состоянии мускулатура кажется чрезмерно твёрдой, напряжённой либо, наоборот, вялой и безжизненной. Это легко определить, слегка коснувшись ручек или ножек малыша.
• Ограниченное разнообразие движений. Сразу после рождения ребёнок двигает конечностями однообразно, без характерной для возраста смены поз и активности.
• Слабые голосовые реакции. Звуки тихие, редкие, без эмоциональной окраски.
• Отсутствие отклика на раздражители. Ребёнок не реагирует на громкие или резкие звуки, не ищет глазами их источник.
• Нет фиксации взгляда на лицах или предметах, расположенных рядом.
• Проблемы с кормлением. Приём пищи сопровождается постоянным попёрхиванием, трудностями при глотании, отказом от груди или бутылочки.
• Слабость мышц при поднятии конечностей. Если аккуратно поднять ручку или ножку, малыш не пытается удержать её — конечность сразу падает.
• Сопротивление разведению рук или ног. Часто связано с выраженным спазмом мышц.
• Неестественное положение конечностей в покое — плотное прижатие к туловищу с трудным разгибанием либо, наоборот, полное выпрямление и отсутствие расслабления.
• Задержка моторного развития:
  • в 3 месяца ребёнок не держит голову самостоятельно;
  • после 3 месяцев отсутствует гуление и лепет;
  • к 5 месяцам нет попыток переворачиваться или ползать;
  • к 8 месяцам малыш не сидит без поддержки, мышцы спины не удерживают вертикальное положение;
  • к году нет попыток вставать или делать шаги, либо ноги слишком слабые для удержания веса тела.
• Скудная эмоциональная палитра — ребёнок редко улыбается, мало реагирует на родителей и близких.
• Судорожные сокращения мышц или непроизвольное дрожание рук и ног. [2]
• Отсутствие интереса к игрушкам или к собственным ручкам и ножкам.

Уже к 12 месяцам список тревожных сигналов расширяется.

Заметны:

• постоянный повышенный или пониженный мышечный тонус;
• выраженные затруднения при движении, неуверенные шаги или их полное отсутствие;
• характерная «патологическая» походка — на носочках, с перекрещиванием коленей, разворотом бедра внутрь либо другими нарушениями походки;
• ухудшение слуха и зрения;
• трудности с жеванием и глотанием твёрдой пищи;
• тремор — мелкое или крупное дрожание конечностей;
• деформации костей и суставов на фоне двигательных ограничений;
• нарастающие речевые проблемы — невнятная речь, невозможность сформулировать просьбу, либо полное отсутствие речи;
• сложность в удерживании мелких предметов, например, ложки или кубика.

В возрасте двух лет перечисленные проявления, как правило, сохраняются. Хотя само заболевание не прогрессирует, контраст с развитием сверстников становится всё заметнее, что создаёт впечатление нарастающих трудностей и появления новых ограничений.

Постановка диагноза у невролога

У малышей до года врачи нередко используют диагноз «энцефалопатия». Это собирательное понятие, описывающее повреждение головного мозга с нарушением его работы, что может проявляться в виде различных неврологических и психоэмоциональных отклонений. На раннем этапе проявления энцефалопатии и начальные признаки ДЦП могут быть схожи, что затрудняет дифференцировку.

При этом в младенческом возрасте сохраняется значительный потенциал для восстановления: нервная система ещё формируется, и при грамотной терапии и уходе часть нарушений может со временем сгладиться или исчезнуть. 

При выявлении перечисленных выше признаков необходима дифференциальная диагностика. Врач назначает исследования, позволяющие отделить ДЦП от других заболеваний с подобным клиническим течением.

Основную роль в постановке диагноза играют инструментальные методы исследования, дающие возможность визуализировать изменения и оценить функции мозга:

• Видео-ЭЭГ (видеоэлектроэнцефалография) — неинвазивное исследование, при котором одновременно фиксируют электрическую активность головного мозга и видеозапись поведения ребёнка. Оно помогает как подтвердить или опровергнуть диагноз, так и исключить другие заболевания со схожей клиникой. Особенно важно выявление эпилептиформной активности, которая нередко сопровождает ДЦП и может быть как следствием, так и сопутствующим фактором поражения мозга. Методика позволяет определить тип эпилептических приступов, их локализацию, а также скорректировать схему лечения. Кроме того, ЭЭГ даёт информацию о фоновой активности мозга и выявляет признаки диффузных изменений, указывающих на повреждение ЦНС.
• МРТ головного мозга (магнитно-резонансная томография) предоставляет детальное изображение структур мозга, выявляя причины и характер патологических изменений. [3] С её помощью диагностируют пороки развития коры, поражения базальных ганглиев, участки перивентрикулярной лейкомаляции, атрофические процессы и другие типичные для ДЦП изменения. Метод безопасен для детей, так как не использует ионизирующее излучение. В некоторых случаях маленькому пациенту может потребоваться медикаментозный сон, чтобы обеспечить неподвижность во время сканирования.
• ЗВП (зрительные вызванные потенциалы) оценивают работу зрительного анализатора — от сетчатки до коры мозга. Нарушения зрения нередко сопутствуют ДЦП и напрямую влияют на способность ребёнка к обучению и восприятию окружающего мира. Во время теста малыш видит определённые стимулы (например, меняющийся шахматный рисунок или световые вспышки), а аппаратура фиксирует электрические импульсы, возникающие в мозге. Анализируют форму, амплитуду и скорость этих сигналов, выявляя такие проблемы, как кортикальная слепота, снижение остроты зрения или нарушения восприятия цвета.
• АСВП (акустические вызванные потенциалы) позволяют оценить слуховую функцию, регистрируя реакцию мозга на звуковые стимулы — щелчки или тоны. При диагностике ДЦП применяют коротколатентные АСВП, которые отражают работу ствола головного мозга и помогают выявить дефекты в передаче звуковых сигналов по слуховому нерву и в стволовых ядрах.

Виды ДЦП

Невролог не ограничивается формулировкой «ДЦП» в карточке пациента. Задача врача — определить конкретный тип расстройства, оценить степень нарушений и сопутствующие особенности развития. От этого зависит план реабилитации, набор методов, ожидаемая динамика и частота пересмотров. На градацию влияют несколько параметров: локализация и масштаб повреждения мозга, выраженность двигательных ограничений, уровень координации, речевая и когнитивная сферы, возраст ребёнка на момент оценки.

В рамках этой системы выделяют шесть форм:

• Спастическая диплегия. Самая частая форма, особенно у детей, родившихся раньше срока. [4] Преимущественно страдают нижние конечности, руки вовлекаются меньше. Ведущий признак — спастичность: мышцы постоянно напряжены, из‑за чего движения скованы, а походка — «жёсткая». Типичные признаки — ходьба на носочках, перекрещивание ног, трудности с удержанием равновесия. Без целенаправленной терапии мышцы постепенно укорачиваются, формируются контрактуры, ограничивающие объём движений в суставах.
  Степень тяжести разная: от самостоятельной ходьбы с неловкостью до необходимости постоянной опоры, ходунков или кресла-коляски. Помимо моторики, нередко отмечаются речевые трудности, особенности зрения и слуха, эпизоды эпилепсии, задержка психомоторного развития.
• Двойная гемиплегия. Одна из наиболее тяжёлых форм. Нарушения затрагивают обе стороны тела, причём руки страдают сильнее ног. Чаще это следствие обширного поражения коры и подкорковых структур. Спастичность выражена резко, произвольные движения крайне затруднены. Ребёнку трудно выполнять действия самообслуживания — требуется постоянная помощь при еде, одевании, гигиене. Часто присоединяются когнитивные нарушения, эпилептические приступы, проблемы со зрением, возможны псевдобульбарные симптомы (затруднения с артикуляцией и глотанием).
• Гемиплегия. Поражена одна половина тела — правая либо левая. Причина — повреждение участка мозга, управляющего движениями противоположной стороны. Для мышц характерен повышенный тонус, страдают координация и мелкая моторика, особенно кисть. Выраженность варьирует: от лёгкой слабости до почти полного паралича. Для походки типична циркумдукция — вынесение ноги по дуге. Часто рука вовлекается больше, чем нога, что видно по стойкой «защитной» позе верхней конечности.
• Гиперкинетическая форма. Отличается непроизвольными движениями — гиперкинезами. Тонус при этой форме непостоянен, меняется в течение дня и под влиянием эмоций. Из‑за гиперкинезов трудно сохранять позу, выполнять точные действия, удерживать предметы. У ряда детей при волнении или во сне движения могут усиливаться/стихать. Часто встречаются речевые нарушения.
  Они бывают разными:
  • Хорея — быстрые, отрывистые, нерегулярные движения в разных группах мышц;
    
  • Атетоз — медленные «червеобразные» движения, особенно заметные в кистях;
    
  • Дистония — устойчивые сокращения, ведущие к вычурным позам и скручиванию сегментов тела.

• Атонически‑астатическая форма. Встречается реже других. Ключевые признаки — гипотония (сниженный мышечный тонус) и атаксия (нарушение координации), что связано с поражением мозжечка и проводящих путей. В младенчестве заметны «вялость», слабый контроль головы и конечностей, задержка основных моторных вех: позже, чем у сверстников, ребёнок начинает держать голову, садиться, стоять, ходить. По мере становления ходьбы проявляются шаткость, неустойчивость, широкая постановка ног, трудности с быстрыми переключениями движений; возможен интенционный тремор (дрожание при попытке точного действия).
• Смешанная форма. Ставится, когда у одного ребёнка одновременно присутствуют признаки нескольких форм. Классический пример — сочетание спастичности в ногах с гиперкинезами в руках, но возможны и другие комбинации.

Лечение

Лечение детского церебрального паралича — это всегда многоэтапная и комплексная реабилитация, в которой участвует не один специалист, а целая команда. [5] Помимо детского невролога, в работу часто включаются эпилептолог, травматолог-ортопед, нейрохирург, офтальмолог, реабилитолог, психолог, логопед, дефектолог и другие узкие специалисты.

Такой междисциплинарный подход позволяет воздействовать на все аспекты состояния ребёнка — от двигательной активности и речи до эмоциональной сферы и адаптации в быту.

Программа лечения формируется индивидуально. На неё влияют тип ДЦП, степень поражения, возраст, уровень сохранности интеллекта, наличие сопутствующих заболеваний. На основании этих данных подбираются приоритетные направления работы, методы и график занятий.

Реабилитация предусматривает использование следующих направлений:

ЛФК

Лечебная физкультура — основа двигательной реабилитации при ДЦП. Это не просто «зарядка», а система специально разработанных упражнений, направленных на развитие силы, гибкости, координации и равновесия, а также на формирование правильных двигательных стереотипов.

Задачи ЛФК при ДЦП:

• укрепить ослабленные мышцы и растянуть спазмированные;
• увеличить объём движений в суставах;
• снизить спастичность;
• сформировать навыки правильной походки и позы;
• обучить компенсаторным движениям там, где восстановить функцию невозможно полностью.

В неё могут входить:

• активные и пассивные упражнения;
• растяжка и силовые тренировки;
• упражнения на равновесие и координацию;
• специальные методики — метод Войта, метод Бобата, Экзарта-терапия и др.

Нейрореабилитация

Нейрореабилитация отличается от традиционной тем, что делает упор не только на адаптацию к имеющимся ограничениям, но и на стимуляцию нейропластичности — способности мозга перестраивать свою работу, формируя новые связи между нейронами. [6] Это особенно важно в детском возрасте, когда нервная система наиболее восприимчива к таким изменениям.

Методы, применяемые в нейрореабилитации при ДЦП:

• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — воздействие магнитными импульсами на определённые зоны коры мозга, чтобы активизировать их работу.
• Транскраниальная микрополяризация — мягкая стимуляция мозга слабыми электрическими токами, направленная на улучшение взаимодействия нейронных сетей.
• БОС-терапия (биологическая обратная связь) — обучение ребёнка контролировать определённые функции организма (например, расслабление мышц) с помощью визуальной или звуковой обратной связи.
• Физиотерапевтические методы: вихревые ванны, КВЧ-терапия (крайне высокочастотная), биорезонансная терапия — применяются как вспомогательные для снятия спастичности, улучшения кровотока, стимуляции регенерации тканей.

Нейрологопедические методы

Нейрологопедия – отдельное направление логопедии, использующее знания о нейрофизиологии, нейропсихологии и двигательной терапии для коррекции речевых и коммуникативных нарушений у детей с детским церебральным параличом.

1. Основная задача – не только развитие речи, но и оптимизация нейромоторных механизмов, лежащих в основе речевого аппарата.
2. Врачом, который курирует нейрологопедическую реабилитацию, является детский невролог (и лечит ДЦП), а непосредственно занятия проводит нейрологопед – он оценивает лингвистические навыки, состояние артикуляционного аппарата, дыхания, глотания, а также когнитивные функции, влияющие на речь.

1. Методы и приёмы нейрологопедии направлены на стимуляцию мозга, улучшение контроля над мышцами, участвующими в речи, и формирование новых нейронных связей: сенсорная интеграция, нейромоторная коррекция, дыхательные упражнения, альтернативная и дополнительная коммуникация.

Коррекция нутритивной и метаболической поддержки

При детском церебральном параличе нередко возникают серьёзные затруднения, связанные с приёмом и переработкой пищи: от проблем с жеванием и глотанием до нарушения пищеварения и усвоения питательных веществ. Это приводит к хроническому недоеданию, дефициту массы тела, задержке физического и умственного развития, а также повышает риск сопутствующих заболеваний. Поэтому в структуру реабилитационной программы обязательно включают коррекцию нутритивной и метаболической поддержки, чтобы обеспечить ребёнка всеми необходимыми веществами для роста и восстановления.

В данном направлении задействованы:

• Невролог — координирует общую стратегию лечения.
• Гастроэнтеролог — оценивает работу желудочно-кишечного тракта, выявляет и лечит заболевания пищеварительной системы.
• Диетолог — подбирает индивидуальный рацион, ориентируясь на возраст, массу тела, активность и метаболические особенности.
• Логопед — работает над восстановлением или формированием правильных жевательных и глотательных движений.
• Физиотерапевт — применяет методики для улучшения моторики ЖКТ, что способствует нормализации пищеварения.

Основные этапы коррекции питания и обмена веществ:

1. Оценка нутритивного статуса. Проводится комплексно:
   • антропометрия (вес, рост, окружность головы);
   • биохимический анализ крови (белковый, липидный обмен, уровень витаминов и микроэлементов);
   • анализ пищевого дневника для выявления дефицитов или избытков в рационе.
2. Индивидуальный подбор диеты.  Учитываются возраст, масса тела, уровень физической активности, сопутствующие заболевания и особенности пищеварения. Рацион должен быть сбалансированным по белкам, жирам, углеводам, а также по содержанию витаминов и минералов. При необходимости применяют гипоаллергенные или специализированные лечебные смеси.
3. Коррекция консистенции пищи. При нарушениях глотания и жевания блюда подают в пюреобразной, жидкой или загущённой форме, чтобы снизить риск попёрхивания и аспирации.
4. Использование адаптированных приспособлений. Модифицированная посуда, специальные ложки, поильники с контролем потока жидкости упрощают процесс кормления и уменьшают утомляемость ребёнка.
5. Энтеральное питание. При невозможности обеспечить достаточный объём и качество питания через рот применяют зондовое кормление или гастростому. [7] Этот подход позволяет избежать истощения, поддерживать стабильный вес и снабжать организм необходимыми нутриентами.
6. Восполнение дефицитов витаминов и минералов. Назначают витаминно-минеральные комплексы или отдельные добавки строго по результатам обследования.

Нельзя назвать какого-то одного врача, кто ставит диагноз, лечит, занимается с детьми, имеющими детский церебральный паралич (ДЦП) – тогда какой же нужен?

Список использованной литературы: