Реабилитация при ДЦП

ДЦП или детский церебральный паралич – патология, проявляющая в виде поражений центральной нервной системы у ребёнка, приводящих к различным двигательным ограничениям. Заболевание хроническое – врождённое или приобретённое в первые годы жизни. Во многих случаях сопровождается другими неврологическими недугами: ослабление зрения, слуха, эпилепсия, дисфункция речи или мыслительных процессов.

Причины

Заболевание возникает в результате разрушительного воздействия на ЦНС с потерей ряда клеток головного мозга. Формируется в дородовой, родовой или период после родов (первый месяц жизни малыша).

Основные факторы ДЦП, проявляющиеся в момент развития ребёнка в утробе матери – разнообразные патологии беременности и инфекции:

• Токсикоз. Осложнение, возникающее в ранний или поздний периоды вынашивания плода. Проявляется обильным слюнотечением, тошнотой и рвотой. При отсутствии качественной медикаментозной поддержки организм ослабевает, плод не получает достаточного питания, на фоне чего возможно развитие детского церебрального паралича. 
• Фетоплацентарная недостаточность. Комплекс нарушений со стороны плода и плаценты. Возникает на фоне экстрагенитальных и гинекологических патологий. Новорождённые тяжелее адаптируются. У них с высокой долей вероятности диагностируют различные врождённые аномалии, в том числе ДЦП.
• Нефропатия беременных. Форма позднего токсикоза с характерной триадой симптомов: отёчность, повышенное артериальное давление, протеинурия (высокое содержание белка в моче). Требует стационарного лечения, постоянного наблюдения врача, профилактики гипоксии плода, которая и выступает основным фактором при формировании ДЦП.
• Резус-конфликт. Несовместимость по резус-фактору крови. Патология приводит к гемолитической болезни плода, что на ранних стадиях беременности часто заканчивается внутриутробной гибелью, либо преждевременными родами, вынашиванием ребёнка с различными нарушениями.
• Цитомегаловирус. Инфекция, передающаяся половым, трансплацентарным, бытовым путями. Проявляется в виде затяжной простуды с характерной слабостью, недомоганием, болями в голове и суставах, насморком, обильным слюноотделением. Цитомегаловирус опасен для беременных. Он вызывает преждевременные роды, способствует развитию различных пороков развития. 
• Краснуха. Острая вирусная инфекция с характерными кожными высыпаниями на лице и по всему телу, умеренной интоксикацией. Опасна при беременности. На организм матери краснуха влияет незначительно, но способствует внутриутробной гибели плода или развитию у него серьёзных патологий, среди которых ДЦП.
• Сифилис. Венерическое заболевание, поражающее все органы. Протекает длительно и волнообразно. Передаётся от матери к ребёнку через плаценту, вызывая врождённый сифилис, приводящий к преждевременным родам, поражениям органов малыша и серьёзным неврологическим патологиям.
• Токсоплазмоз. Паразитарное заболевание, вызывающее внутриутробную инфекцию. Возникает в результате употребления в пищу сырого, плохо обработанного мяса или при контакте с кошачьим калом. От матери к ребёнку передаётся через плаценту. Внутриутробное заражение провоцирует задержку в развитии малыша, гидроцефалию, атрофию зрительных нервов и другие опасные патологии.

На появление расстройства в момент развития плода внутри утробы матери также влияют: сахарный диабет, гипотиреоз, пороки сердца, сохраняющееся высокое давление.

Факторы риска в момент родов связаны с анатомическими особенностями таза женщины, аномальным течением родовой деятельности.

В послеродовой период причинами ДЦП выступают асфиксия и гемолитическая болезнь новорождённого. 

Виды и формы

Существует система оценки тяжести ДЦП.

Классификация основывается на двигательных возможностях детей:

• 1 уровень – движение без ограничений.
• 2 уровень – ограничения во время движения. Ребёнок с трудом перемещается по неровным поверхностям.

• 3 уровень – самостоятельно движение невозможно. Ходьба осуществляется с помощью костылей, коляски и иных приспособлений.
• 4 уровень – ребёнок не ходит, но способен сидеть с опорой. Возможны перемещение в ходунках или управление коляской с автоматическим блоком.
• 5 уровень – ребёнок неподвижен, не способен без помощи родителей перемещаться в пространстве.

По поражённым участкам ДЦП делят на несколько видов:

• Моноплегия – отсутствие подвижности в одной руке или ноге.
• Гемиплегия – отсутствует подвижность в конечностях на одной стороне тела. Иногда сопровождается обездвиживанием лицевых мышц и языка.
• Диплегия – обе руки ребёнка обездвижены.
• Параплегия – полностью утрачена подвижность в нижней или верхней части тела.
• Квадриплегия – обе пары конечностей обездвижены.

Л. О. Бадаляном в 1988 году была предложена следующая классификация ДЦП:

• Спастический. При такой форме болезни мускулатура недостаточно эластичная, волокна слабые и жёсткие. Движения получаются скованными и судорожными. Это одна из самых распространённых форм ДЦП.
• Дистонический. Расстройство, затрагивающее механизмы сознательного контроля тела. Человеку трудно поддерживать правильную/привычную позу, особенно в сложных условиях. Дети с такой формой ДЦП двигаются медленно, возникает ощущение заторможенности. 
• Гиперкинетический. Патология, при которой возникают проблемы с мышечным тонусом. Поражены соответствующие отделы головного мозга. Ребёнок бесконтрольно совершает однотипные движения, называемые гиперкинезами. 
• Атаксический. При такой форме заболевания мышцы слабые, отсутствует контроль над телом во время движения, координация в пространстве нарушена. Сопровождается атаксический паралич различными нарушениями в интеллекте.
• Атонически-астатический. Поражение мозжечка и лобных долей головного мозга, сопровождающееся ярко выраженными сложностями с координацией в процессе ходьбы и проблемами в поведении, психоэмоциональном состоянии. 
• Смешанные формы паралича. В этом случае тонус мышц при попытках совершить какое-либо движение в хаотичном режиме повышается и понижается. Часто с неконтролируемыми элементами (махи руками, открывание рта).

Симптомы

ДЦП проявляется, в зависимости от степени нарушений в структурах ЦНС и их расположения. Иногда выявить заболевание получается сразу после родов. Но в большинстве случаев клиническая картина становится очевидной спустя несколько месяцев, когда ребёнок выходит за рамки педиатрических норм и врачом фиксируется отставание. 

Ранние признаки патологии:

• Длительное сохранение врождённых рефлексов. В норме лабиринтный, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы угасают к трём месяцам. При их сохранении формируются патологические позы, не позволяющие полноценно развивать новые двигательные навыки, важные в определённом возрастном периоде. Родителям сложно увидеть этот симптом. Отследить его способен врач-невролог на плановом осмотре. Необходимо своевременно посещать специалиста с грудничком, чтобы на раннем этапе выявить или исключить наличие признаков, указывающих на ДЦП.
• Усиление сухожильных рефлексов. Симптом устанавливается неврологом во время простукивания молоточком по коленному, локтевому сухожилиям. В норме реакция должна быть быстрой и симметричной с обеих сторон. 
• Задержка или полное отсутствие установочных рефлексов. Они помогают ребёнку вертикализироваться – сначала поднимать и удерживать голову, затем вставать на четвереньки, садиться, ходить. Отсутствие или задержка указывают на наличие патологии и требует тщательной диагностики.
• Нарушение мышечного тонуса. Чрезмерное напряжение мускулатуры или её полное расслабление с ощущением киселеобразного тела «говорит» о наличии проблемы.
• Задержка двигательного, психического и речевого развития.
• Формирование синкинезий. Реакции или содружественные движения, возникающие одновременно с основным совершаемым действием. Например, ребёнок сжимает правую руку в кулак и то же самое непроизвольно происходит на второй конечности.
• Слабая мимика лицевых мышц, развитие косоглазия.

Сформированный церебральный паралич имеет следующие симптомы:

• Сниженный или повышенный тонус тела.
• Тяжёлые гиперкинезы и дистонические атаки. 
• Асимметричное развитие тела. 
• Нарушение крупной и мелкой моторики. Малышу сложно держать предметы в руках, листать страницы в книгах и совершать подобные действия. 
• Сложности в ходьбе и двигательной координации. Ребёнок косолапит. Движение на цыпочках, стопа в полной мере не участвует в ходьбе. Сутулость при любых перемещениях в пространстве. Походка переваливающаяся. 
• Нарушенный баланс тела. Ребёнок нуждается в поддержке для того, чтобы комфортно сидеть.
• Функциональные расстройства органов ЖКТ.
• Эпилепсия (более чем у 20% пациентов).
• Проблемы со зрением и слухом.
• Расстройства эндокринной системы.
• Когнитивные нарушения. Ребёнок с трудом понимает, что ему говорят. Проблемы с выполнением простых бытовых задач. Интеллект не соответствует возрасту.
• Задержка речи. Отсутствие или нечёткое произношение. Отсутствие понимания обращённой речи.

Диагностика

Не существует единых критериев диагностирования ДЦП. Педиатр – первый врач, который может обратить внимание на некоторые особенности физического развития малыша и получить обратную связь от родителей. Предварительный диагноз ставится по результатам осмотра у невролога.

Окончательный вердикт озвучивается после комплексной диагностики, куда входят ряд исследований:

• ЭЭГ-видеомониторинг сна/бодрствования (электроэнцефалография). Основная проблема у детей с ДЦП – нарушения двигательной активности, вызываемые повреждением клеток коры головного мозга, и сопровождаемые сопутствующими патологиями, например, эпилепсией. ЭЭГ-мониторинг выявляет их. Исследование безболезненное и неинвазивное. Во время процедуры происходит запись электрической активности головного мозга в целом. Врач получает её в виде диаграммы, показывающей характер и природу имеющегося расстройства. Результат исследования не даёт окончательного диагноза, но позволяет увидеть реальную картину, которая затем подкрепляется другими методиками диагностики для детей с ДЦП. 
• АСВП (акустические вызванные потенциалы). Это один из способов проверить, как работает стволовая часть головного мозга. Метод абсолютно безопасный, подходит даже для младенцев и не вызывает у ребёнка дискомфорта. Вся процедура занимает не больше 15 минут: малышу надевают наушники и крепят специальные сенсоры на голову. В ответ на подаваемые через наушники звуки прибор улавливает, как мозг реагирует на них — точнее, насколько вовремя и полноценно срабатывают структуры ствола. Именно эти зоны мозга отвечают за базовые жизненные процессы, и при здоровом функционировании дают чёткий отклик. Отсутствие такой реакции может указывать на скрытые сбои. Чем раньше это замечено, тем выше шансы скорректировать ситуацию и помочь ребёнку в развитии. 
• ЗВП (зрительные вызванные потенциалы). Метод первоначально выявляет нарушения зрения. Уникальность исследования в том, что оно помогает определить патологию в любой части зрительного анализатора, а также установить на ранней стадии проблемы, которые не связаны с данным органом, например, ДЦП. Методика простая в исполнении, безопасна для пациента. Ребёнку показывают вспышки или шахматные узоры и параллельно отслеживают, регистрируют прибором с датчиками реакцию головного мозга. ЗВП не только даёт объективную оценку работы зрительного анализатора, но и определяет уровень возникновения патологии, что позволяет врачу грамотно подобрать лечение. 
• Нейросонография. Проводится у детей грудного возраста, пока у него открыт родничок (в среднем до полутора лет). Исследование осуществляется путём сканирования участка на голове, показывает структурные изменения в мозгу, что важно при диагностике церебрального паралича. 
• МРТ головного мозга (магниторезонансная томография). Метод исследования, дающий объективную информацию о строении и функционировании головного мозга. Выявляет патологию и помогает отследить её в динамике. МРТ обеспечивает лучшую визуализацию и фиксирует мельчайшие изменения.
• Рентгенография тазобедренных суставов. Важное исследование для выявления ДЦП. Процедура проводится в прямой проекции с расчётом индекса Реймерса (показывает наличие или отсутствие подвывиха). 

Лечение и реабилитация

Полностью излечиться от детского церебрального паралича невозможно. Основным лечением выступает физическая реабилитация у детей разного возраста при ДЦП, включающая несколько эффективных методов и программ. Для каждого пациента индивидуально разрабатывается план работы. Врачи учитывают тяжесть поражения головного мозга, локализацию нарушения, наличие сопутствующих патологий и иные факторы.

Цели и основные задачи современной реабилитации при ДЦП:

• Стимуляция навыков, развивающихся у ребёнка с задержкой.
• Снижение или повышение тонуса мышц.
• Силовые тренировки – подготовка малыша к двигательной активности без помощи.
• Формирование навыков самообслуживания.
• Социальная адаптация при реабилитации детей с детским церебральным параличом – общение со сверстниками.
• Проработка мелкой моторики.
• Психокоррекция.

Запущенные формы патологии трудно поддаются коррекции, что в дальнейшем приводит к серьёзным проблемам.

При физической (двигательной, медикаментозной и других видах) реабилитации детей с ДЦП ведущими методами и способами коррекции являются:

• Нейрореабилитация.
• Рефлексотерапия.
• ЛФК.
• Гидрореабилитация в бассейне.
• Нейрологопедические методы.
• Коррекция нутритивной и метаболической поддержки.
• Медикаментозная терапия.
• Работа нейропсихолога на сенсорном уровне. 

Нейрореабилитация

Одно из приоритетных направлений работы с пациентами, имеющими диагноз «детский церебральный паралич». Нейрореабилитация помогает восстановить утраченные функции головного мозга и улучшить общее физическое состояние.

Она включает в себя множество методик, обеспечивающих эффективную работу с детьми с ДЦП, и является одним из основных этапов медицинской реабилитации:

• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Неинвазивная методика, используемая для стимуляции нервных клеток, расположенных в пострадавших отделах головного мозга. [2] В процессе магнитного воздействия через специальный прибор клеточные структуры активируются и внедряются в процесс речи и других жизненно важных функций организма. Результат ТМС – улучшается качество циркуляции крови, клетки эффективнее взаимодействуют между собой, повышается обмен веществ, что благотворно сказывается на когнитивных функциях пациента.
• Биорезонансная терапия (БРТ). В основе методики — принципы квантовой физики и биофизики. Любое вещество и клетка излучают особые электромагнитные колебания, которые видоизменяются при наличии тех или иных нарушений. Аппаратура регистрирует процессы, протекающие в организме. Врач анализирует полученную информацию и формирует сигналы, помогающие скорректировать отклонения, вернув частоты колебаний клеток до нормальных показателей.
• КВЧ-терапия. Относится к наиболее эффективным методам физической реабилитации детей с ДЦП (детским церебральным параличом). Процедура предусматривает воздействие на биологически активные точки организма пациента электромагнитным излучением с крайне высокой частотой. Результат терапии – существенное снижение мышечного тонуса и улучшение двигательной активности. У 96% пациентов положительные изменения в психофизиологическом состоянии.
• Вихревые ванны. Положительное действие методики основано на использовании аппарата, создающего вихревое движение водных масс. Пациент получает массаж, улучшающий кровообращение, стимулирующий микроциркуляцию крови, дающий обезболивающий эффект и повышающий суставную активность.
• БОС-терапия. Аппаратно-компьютерная методика с применением акустических, визуальных и других датчиков, фиксирующих показатели организма – одна из разновидностей поведенческой терапии. [3] Основная цель проведения – обучение пациентов самостоятельному управлению собственным состоянием, повышение качества жизни и снижение стресса.

Рефлексотерапия

Рефлексотерапию включают в большинство программ комплексной реабилитации учащихся, маленьких детей с ДЦП (информация доступна во многих статьях). Она представляет собой лечебное воздействие на особые точки на теле пациента. Осуществляется механически, например, с использованием игл, температурным, магнитным, электрическим и другими способами.

ЛФК

Для детей с ДЦП одни из лучших, высокоэффективных процедур, помимо физиотерапии – ЛФК. Лечебная физкультура включает в себя комплекс физических упражнений, восстанавливающих и улучшающих функции организма. [4]

Её действие направлено на:

• Укрепление мышечного корсета.
• Развитие правильной координации движений, повышение контроля над телом.
• Развитие равновесия.
• Расширение диапазона движений. 
• Профилактику осложнений.

ЛФК включает в себя разные программы реабилитации, например, успешно используются:

• Bobath-терапия/Бобат-терапия. Методика хоть и относится к лечебной физкультуре, но не является таковой в привычном понимании. Бобат-терапия направлена на достижение трёх целей: стимуляция (работа до достижения желаемого результата), торможение (постепенное устранение патологических движений) и замещение (замена неправильного правильным). Работа осуществляется с использованием мануальных техник. Ребёнок выполняет упражнения на мате или специальном аппарате. При регулярных тренировках пациент начинает контролировать мышцы самостоятельно, правильно чередует навыки напряжения и расслабления.
• Vojta-терапия/Войта-терапия. Методика тренирования моторных навыков. Применяется для улучшения нейронных связей между мозгом, ЦНС и другими структурами в организме. Войта-терапия предусматривает специальное рефлекторное воздействие врача на разные части тела ребёнка, находящегося в лежачем положении. По окончании курса процедур у детей с ДЦП устраняются или сводятся к минимуму различные двигательные дефекты и нарушения. 
• Exarta-терапия/Экзарта-терапия. Реабилитация детей с помощью аппарата «Экзарта» — подвесной системы, позволяющей выполнять комплекс упражнений в горизонтальном положении. Фактически пациент «парит» над землёй, что обеспечивает особый эффект от тренировочного процесса. Врач задаёт определённые упражнения, которые помогают вернуть утраченные функции и развить правильные двигательные паттерны.

Гидрореабилитация в бассейне

Плавание для пациентов с ДЦП – один из важнейших этапов реабилитационного процесса. [5] Это возможность расслабить тело, снять сковывающие мышечные спазмы, активировать мускулатуру и связки, а также улучшить качество работы дыхательной системы, сердца и сосудов. 

Нейрологопедические методы

Восстановление организма ребёнка с ДЦП не обходится без методов нейрологопедии. Все внутренние процессы взаимосвязаны. Важно также комплексно воздействовать во время реабилитации, в том числе на речь. Нейрологопед имеет как медицинское, так и педагогическое образование, что расширяет его возможности, предлагая маленьким пациентам:

• Логопедические тренинги.
• Двигательные упражнения.
• Развивашки.
• Массаж.
• Системы специальных тренировок.

Коррекция нутритивной и метаболической поддержки

Коррекция нутритивной поддержки назначается малышам с детским церебральным параличом в случае, когда нет возможности обеспечить поступление в организм полезных веществ в достаточном количестве с помощью привычного или лечебного рационов питания. [6] Например, если установлена белково-энергетическая недостаточность на фоне основного расстройства, или есть другие показания. 

Для коррекции доступны следующие методы с использованием особых смесей:

• Сиппинг. Приём назначенных веществ перорально в жидкой форме.
• Зондовое питание. Подача смеси через зонд. Иногда питание осуществляется посредством гастро- или энтеростомы.
• Парентеральное питание. Введение питательных веществ через вену.

Помимо нутритивной, комплекс реабилитации включает коррекцию метаболической поддержки. Она направлена на устранение сбоев в обменных процессах, осложняющих течение заболевания.
Включает:

• Оптимизацию питания.
• Физические активности.
• Управление стрессом.

Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты при детском церебральном параличе назначают. Но эффективны они в младшем возрасте, когда необходимо устранить тонус в мышцах. Взрослым детям медикаментозная терапия обеспечивает профилактику и поддержание организма в нормальном состоянии. 

Работа нейропсихолога на сенсорном уровне

Пациенты с детским церебральным параличом из-за двигательных, сенсорных ограничений в обычной жизни испытывают серьёзные проблемы. Поэтому комплексная реабилитация обязательно включает работу с нейропсихологом на сенсорном уровне.

Есть несколько эффективных методов, помогающих справиться с проблемой в данном направлении:

• Вестибулярная терапия. Упражнения на балансировочных досках и платформах для улучшения равновесия и координации. [7]
• Тактильная терапия. Использование в работе с пациентом разнообразных структур на повышение тактильной чувствительности. Массажные техники для лучшего ощущения ребёнком самого себя. 
• Проприоцептивная терапия. Упражнения с сопротивлением – помогают осознать собственные движения и укрепить мышечный корсет.
• Визуальная и слуховая терапия. Зрение и слух часто нарушены у малышей с ДЦП. Терапия направлена на улучшение качества работы зрительной и слуховой систем. Пациентам назначают курс тренировок и упражнений. 

Список использованной литературы: