Спастико-паретическая дизартрия при ДЦП
Невролог, нейрофизиолог, стаж - 38 лет;
Профессор неврологии, доктор медицинских наук;
Клиника восстановительной неврологии.Об авторе
Спастико-паретическая дизартрия при ДЦП – это наиболее часто встречающаяся форма речевых нарушений у детей с неврологическим поражением этого типа. Сложность заключается в одновременном сочетании спастичности и пареза разных мышц в пределах речевого аппарата. [1]
При разговоре ребёнку приходится преодолевать и сопротивление мышц в гипертонусе, и расслабленных. Из-за этого просто невнятная речь становится серьёзной проблемой для ребёнка, ведь ему буквально приходится говорить, перебарывая собственные мышцы. Однако дизартрия у детей при ДЦП – это изученный феномен, что позволяет подбирать действенный логопедические коррекционные занятия, позволяющие в будущем значительно улучшить качество речи.
Чтобы разобраться, как именно возникает спастико-паретическая дизартрия, необходимо понимать принцип работы речевого аппарата и основные элементы, нарушение функционирования которых может помешать чёткому произнесению слов.
- Центральное звено. За программирование и исполнение речевых движений отвечает сложная система, включающая корковые зоны (нижние отделы прецентральной извилины, лобные доли), подкорковые структуры (стриопаллидарная система, таламус), мозжечок и проводящие пути (пирамидный и экстрапирамидный тракты).
- Периферическое звено. Это речевой аппарат, который включает: дыхательный отдел (лёгкие, диафрагма, межрёберные мышцы) и обеспечивает речевое дыхание, голосовой отдел (гортань, голосовые складки) и обеспечивает фонацию, артикуляционный отдел (язык, губы, мягкое нёбо, нижняя челюсть, глотка) и обеспечивает формирование звуков.
При спастических формах ДЦП (спастическая диплегия, тетраплегия, гемиплегия) происходит повреждение верхних двигательных нейронов в области пирамидного пути.
Это приводит к двум ключевым проблемам:
- Спастичность. [2] Повышение мышечного тонуса в артикуляционной, дыхательной и голосовой мускулатуре. Мышцы постоянно напряжены, неспособны свободно двигаться, что не позволяет издавать чёткие звуки и делает процесс говорения даже болезненным.
- Парез. Слабость произвольных движений. Из-за постоянного гипертонуса мышцы быстро утомляются, и у ребёнка не хватает сил для точных и длительных речевых движений.
Таким образом, спастико-паретическая дизартрия — это следствие спастического паралича или пареза речевой мускулатуры, вызванного поражением центрального двигательного нейрона. Полностью устранить проблему невозможно, так как травму, нанесённую головному мозгу, невозможно полностью нейтрализовать. Но длительная совместная работа невролога и логопеда позволят сделать процесс говорения для ребёнка более простым, а его речь более чёткой.
Симптомы и особенности
У ребёнка со сформировавшейся спастико-паретической дизартрией речь имеет целый ряд характерных особенностей, проявляющихся комплексно только при этой патологии. Они затрагивают все стороны звукопроизношения.
Нарушение тонуса и подвижности артикуляционных мышц
- Тонус. Повышен по спастическому типу. Язык напряжён, оттянут кзади, спинка его изогнута горбом, кончик языка не выражен. Губы напряжены, часто полуоткрыты из-за пареза. Мягкое нёбо паретично, провисает, что приводит к гиперназализации (гнусавости).
- Подвижность резко ограничена. Нарушены все произвольные движения: ребёнок с трудом высовывает язык, не может поднять его кончик к верхним зубам, облизать губы, растянуть губы в улыбке или вытянуть их в трубочку. Наблюдаются синкинезии, например, при попытке высунуть язык ребёнок широко открывает рот и запрокидывает голову.
Сочетание обеих проблем одновременно приводит не только к тому, что малышу физически сложно издавать звуки, но и к проблеме с выражением эмоций привычным способом в более взрослом возрасте.
Нарушения звукопроизношения
Это ядро речевого дефекта. Страдают прежде всего наиболее сложные по артикуляции звуки, требующие тонких дифференцированных движений.
- Свистящие [С], [З], [Ц] и шипящие [Ш], [Ж], [Ч], [Щ] произносятся искажённо, часто как межзубные или боковые. Это связано с невозможностью поднять кончик языка и сформировать узкую щель.
- Сонорные звуки [Р], [Л]. Их артикуляция практически недоступна. [Р] может отсутствовать или заменяться горловым вибрантом, [Л] часто заменяется на [В] или [У].
- Переднеязычные [Т], [Д], [Н] могут смягчаться или искажаться из-за неправильного положения языка.
- Губные [П], [Б], [М] страдают из-за пареза губ, произносятся нечётко.
- Речь невнятная, смазанная («каша во рту»). Звуки кажутся стёртыми, недостаточно чётко дифференцированными друг от друга.
Нарушения речевого дыхания
- Поверхностное, ключичное дыхание. Диафрагма малоподвижна из-за спастичности.
- Ребёнок говорит на вдохе или в фазе быстрого выдоха. Выдох короткий, слабый, несформированный. Фраза прерывиста, малыш говорит «на одном дыхании» 2-3 слова, затем делает судорожный вдох. Страдает плавность речи.
Нарушения голоса и просодии
- Голос тихий, слабый, истощаемый (к концу фразы голос «угасает»), часто сдавленный из-за напряжения мышц гортани. Может быть хриплым.
- Темп замедленный. Ребёнку требуется время, чтобы переключиться с одной артикуляционной позы на другую. [3]
- Речь маловыразительная, монотонная. Пациенту сложно передать вопросительную или восклицательную интонацию.
- Гнусавость (открытая ринолалия) появляется из-за пареза мягкого нёба, которое не смыкается с задней стенкой глотки, и струя воздуха проходит в носовую полость.
Нарушения просодической организации высказывания
Просодика — это мелодика, ритм, темп, паузация и логическое ударение. При спастико-паретической дизартрии вся просодическая сторона речи резко обеднена, что делает её малопонятной и лишённой эмоциональной окраски.
Виды дизартрии при ДЦП
Соотношение видов дизатрии при ДЦП тесно связано с формой самого двигательного нарушения. Спастико-паретическая дизартрия является проявлением при спастической форме ДЦП.
В рамках дизартрических расстройств при ДЦП, помимо спастико-паретической, выделяют следующие формы:
- Спастико-паретическая дизартрия. Двустороннее поражение двигательных корковых центров и пирамидных путей (прецентральная извилина). Формируется или до рождения ребёнка, или в первые недели его жизни. Характерно сочетание спастичности и пареза. Типична для детей со спастической диплегией и двойной гемиплегией.
- Спастико-ригидная дизартрия. Сочетанное поражение пирамидной и экстрапирамидной систем. К симптомам спастичности добавляется ригидность (повышение тонуса по пластическому типу). Речь напряжённая, прерывистая, толчкообразная. Наблюдаются нарушения темпа (замедление или ускорение), возможны гортанные спазмы. Характерна для тяжёлых форм тетраплегии.
- Гиперкинетическая дизартрия. Поражены подкорковые узлы (стриатум). Тонус мышц изменчив. На первый план выходят непроизвольные насильственные движения — гиперкинезы (хореические, атетоидные) в мышцах артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата. Речь крайне нестабильна: на фоне гиперкинеза звуки искажаются, голос прерывается выкриками или стоном, дыхание дискоординировано. Типична для гиперкинетической формы ДЦП.
- Атактическая дизартрия. Формируется при поражении мозжечка и его связей. Мышечная гипотония и нарушение координации движений. Речь скандированная, с нарушением ударений, несоразмерными по силе и амплитуде артикуляционными движениями. Голос затухающий, модулированный толчками. Встречается реже, при атактической форме ДЦП.
- Смешанные формы. Наиболее частый вариант. Например, спастико-атактико-гиперкинетическая дизартрия при сочетании поражения нескольких отделов мозга. Так как логопед по совокупности проявлений, выявленных при тестировании, не может указать, какой именно участок мозга повреждён. Для этого необходимо обследование у невролога и изучение состояния головного.
Классификация дизартрии при ДЦП
При определении диагноза важно не только какая форма дизартрии у детей при ДЦП, но и насколько сильно выражен порок речи.
Поэтому в логопедической практике принято выделять три степени тяжести:
- Стёртая дизартрия. Нарушения выявляются только при тонком неврологическом и логопедическом обследовании. В речи могут отмечаться лёгкая «смазанность», нечёткость произношения сложных слов, трудности с автоматизацией звуков. Часто внешне напоминает дислалию, но коррекция проходит труднее.
- Выраженная дизартрия: Речь понятна окружающим, но дефекты произношения выражены явно и влияют на коммуникацию. Нарушены дыхание, голос, просодика.
- Анартрия. Тяжелейшая форма, при которой речь полностью отсутствует или сохраняется в виде отдельных нечленораздельных звуков. [4] Произвольные артикуляционные движения практически невозможны. Требует использования альтернативных и дополнительных средств коммуникации (АДК).
Диагностика и коррекция
Спастико-ригидная дизартрия при ДЦП ставится в качестве диагноза только после обследования у врачей двух профилей – невролога и логопеда. Сочетание специфических симптомов позволяет точно определить проблему и найти наиболее действенные методы её решения.
Невролог оценивает неврологический статус: тонус, рефлексы, наличие парезов, патологических синкинезий. А логопед обращает внимание на типичные для этой патологии отклонения в развитии речи и проводит полное обследование речевого аппарата: строения и подвижности артикуляционного аппарата, звукопроизношения, дыхания, голоса, просодики.
Для того чтобы точно определить диагноз, выводы врача – невролога подтверждаются результатами ряда аппаратных исследований работы мозга:
- Видео-ЭЭГ (≥ 3 ч).
- АСВП (Акустические вызванные потенциалы).
- ЗВП (Зрительные вызванные потенциалы).
После проведения всестороннего обследования ребёнку подбирается индивидуальная программа речевого развития.
Она традиционно комплексная и может состоять из нескольких курсов лечения, проходимых поэтапно или даже одновременно:
- Нормализация мышечного тонуса и снятие спастичности. Для этого используется расслабляющий логопедический массаж, включающий в себя лёгкие поглаживания, вибрации и точечное воздействие на нервы. Самостоятельно выполняемая пассивная и активная артикуляционная гимнастика. [5] Регулярный отдых в ванной Использование постизометрической релаксации.
- Развитие артикуляционной моторики. На занятиях с логопедом вырабатываются тонкие, дифференцированные движения языка и губ, нёба. А позже добавляется преодоление синкинезий.
- Развитие речевого дыхания. Дыхательная гимнастика, направленная на формирование глубокого диафрагмального вдоха и плавного, длительного выдоха.
- Развитие голоса и нормализация просодики. Упражнения на силу и высоту голоса.Работа над интонацией, ритмом и темпом речи.
- Коррекция звукопроизношения. Постановка, автоматизация и дифференциация нарушенных звуков. Из-за пареза этот процесс проходит медленнее, чем при дислалии, и требует огромного терпения.
- Развитие коммуникативной функции речи. Стимуляция речевой активности, развитие связной речи.
Дизартрия у детей с церебральным параличом – это сложное многоаспектное нарушение, требующее особого внимания и комплексной работы нескольких специалистов одновременно. При этом в период становления речи необходимо с особенным вниманием относиться к ребёнку, дополнительно заниматься дома по выданному специалистом плану.
Успех коррекционной деятельности зависит от раннего начала, комплексной работы нескольких врачей в связке с родителями. При этом важно понимать, что, занимаясь с ребёнком, вы не просто ставите звуки или учите говорить более внятно, вы боритесь с нарушенной нейромоторной базой речи. Этот подход помогает раскрыть ребёнка, интегрировать в социуме, побороть формирующиеся у него комплексы из-за речи.
Часто задаваемые вопросы:
Произношение звуков требует точных движений и хорошо контролируемого выдоха. Когда мышцы работают с напряжением или слабостью, организм тратит больше сил. Утомляемость связана с нагрузкой, а не с отсутствием старания.
Список использованной литературы:
- ^ Kovacs S, Darling-White M. “A Descriptive Study of Speech Breathing in Children With Cerebral Palsy During Two Types of Connected Speech Tasks.” J Speech Lang Hear Res. 2022 Dec 12;65(12):4557-4576. doi: 10.1044/2022_JSLHR-22-00295. Epub 2022 Nov 9. PMID: 36351251; PMCID: PMC9934911.
- ^ Murphy MM, Colquitt GT, Ryals PS, Shin K, Kjeldsen WC, McIntyre A, Whitten SVW, Modlesky CM, Maitre NL. “Synergies, Discrepancies, and Action Priorities: A Statewide Engagement Study to Strengthen Clinical Research in Cerebral Palsy.” Health Expect. 2025 Jun;28(3):e70257. doi: 10.1111/hex.70257. PMID: 40275596; PMCID: PMC12022003.
- ^ Borrie SA, Tetzloff KA, Barrett TS, Lansford KL. “Increasing Motivation Increases Intelligibility Benefits of Perceptual Training in Dysarthria.” Am J Speech Lang Pathol. 2025 Jan 7;34(1):85-96. doi: 10.1044/2024_AJSLP-24-00196. Epub 2024 Nov 6. PMID: 39504442; PMCID: PMC11745309.
- ^ Long HL, Hustad KC. “Vocal Characteristics of Children With Cerebral Palsy and Anarthria.” J Speech Lang Hear Res. 2024 Nov 7;67(11):4264-4274. doi: 10.1044/2024_JSLHR-24-00317. Epub 2024 Oct 1. PMID: 39353061; PMCID: PMC11567076.
- ^ Resina P, Mezzatesta M, Elias N, Aparici M, Mairena MA. “Identifying and Describing Best Clinical Practices for Children and Adolescents With Complex Communication Needs: A Scoping Review of Healthcare-Based Interventions.” J Intellect Disabil Res. 2025 Oct;69(10):1081-1096. doi: 10.1111/jir.70022. Epub 2025 Jul 31. PMID: 40745993; PMCID: PMC12576386.