Гепанты как новый этап в лечении мигрени

Мигрень нельзя сводить к обычной «сильной головной боли». Это самостоятельное неврологическое заболевание, с которым сталкиваются более миллиарда людей в разных странах. У пациентов моложе 50 лет оно относится к частым причинам временной потери работоспособности. Во время приступа боль нередко становится пульсирующей и интенсивной, может сопровождаться тошнотой, рвотой, болезненной реакцией на свет, звуки и другие внешние раздражители. У многих пациентов болезнь заметно ограничивает профессиональную и социальную активность.

Долгое время основой специфической терапии острых приступов оставались триптаны. Они стимулируют серотониновые рецепторы 5-HT1B/1D и в своё время действительно изменили лечение мигрени. Но универсальным решением они не стали, часть пациентов не получает достаточного облегчения, часть плохо переносит терапию, а некоторым триптаны противопоказаны из-за сердечно-сосудистых рисков.

CGRP, гепанты и логика нового подхода

Чтобы понять, почему вокруг гепантов возник такой интерес, важно начать не с самого названия группы препаратов, а с механизма мигренозной боли. В последние десятилетия одним из ключевых объектов внимания стал CGRP, или Calcitonin Gene-Related Peptide. Это нейропептид, широко представленный в системе тройничного нерва, которая участвует в проведении болевых сигналов при мигрени.

Во время приступа запускается цепочка процессов:

1. активируется тройничный нерв;
2. происходит выброс CGRP;
3. расширяются сосуды мозговых оболочек;
4. усиливается нейрогенное воспаление;
5. повышается чувствительность болевых путей.

Повышение уровня CGRP во время приступа было показано ещё в 1990-х годах. Кроме того, введение CGRP может вызывать мигренеподобную атаку у предрасположенных людей. Поэтому CGRP постепенно стал не просто маркером мигренозного процесса, а одной из главных терапевтических мишеней.

Одобренные препараты:

• ubrogepant;
• rimegepan;.
• zavegepant;
• atogepant.

Для снятия острых приступов используются ubrogepant, rimegepant и zavegepant. При этом rimegepant может использоваться не только во время приступа, но и в профилактическом режиме. Так, из фундаментального понимания роли CGRP постепенно сформировался новый практический инструмент лечения мигрени.

Почему потребовалась альтернатива триптанам

Триптаны остаются эффективным и хорошо изученным классом препаратов, но в клинической практике врач часто сталкивается с ситуациями, когда этого инструмента недостаточно. Проблема не только в эффективности, но и в безопасности, переносимости и возможности применять препарат у конкретного пациента.

Основные ограничения триптанов можно свести к нескольким пунктам:

• Сердечно-сосудистые противопоказания. Триптаны вызывают вазоконстрикцию, поэтому противопоказаны пациентам с ишемической болезнью сердца, перенесённым инсультом и неконтролируемой гипертензией. [2]
• Недостаточная эффективность. У некоторых пациентов даже корректный приём препарата не даёт ожидаемого облегчения, то есть боль и сопутствующие проявления уменьшаются недостаточно или сохраняются дольше, чем хотелось бы.
• Возможны побочные реакции. У некоторых пациентов на фоне приёма может появляться ощущение давления в груди, слабость, сонливость, парестезии.
• Риск лекарственно-индуцированной головной боли. Частое применение обезболивающих и некоторых противомигренозных средств может поддерживать хроническое течение головной боли.

Поэтому задача новых препаратов заключалась не в том, чтобы просто «заменить» триптаны, а в том, чтобы расширить выбор там, где прежняя стратегия не подходит. Гепанты воздействуют на CGRP-механизм мигрени, не стимулируют серотониновые рецепторы и не вызывают сосудосуживающего эффекта. [3]

Их ключевые особенности:

• не вызывают сужения сосудов;
• действуют на один из центральных медиаторов мигрени;
• не влияют на серотониновые рецепторы;
• обычно хорошо переносятся;
• могут рассматриваться у пациентов с сердечно-сосудистыми ограничениями, когда триптаны противопоказаны.

Где гепанты меняют тактику лечения

Результат такой терапии оценивают шире, чем просто по снижению интенсивности боли. Врач вместе с пациентом оценивает, насколько удобно использовать препарат в реальной ситуации, учитывая форму выпуска, скорость начала действия, возможное влияние тошноты или рвоты на приём, а также способность человека вовремя заметить первые признаки приближающегося приступа и принять меры.

• Ubrogepant демонстрирует достоверное увеличение частоты исчезновения боли в течение первых двух часов. Особый интерес вызвало исследование PRODROME, где препарат оценивали на продромальной стадии, то есть ещё до развития полноценной головной боли.
• Rimegepant эффективен как при остром лечении, так и в профилактике. Формат быстрорастворимой таблетки может быть удобен пациентам, у которых приступ сопровождается тошнотой.
• Zavegepant выпускается в форме назального спрея. [4] Такой путь введения может быть важен при выраженной тошноте или рвоте, когда проглотить таблетку сложно.

Особое значение имеет продромальная стадия. У части пациентов за несколько часов до боли появляются предвестники приступа:

• зевота;
• изменение настроения;
• тяга к определённой пище;
• усталость;
• светобоязнь.

Безопасность, переносимость и пациенты особого риска

• тошноту;
• сухость во рту;
• сонливость;
• дисгевзию, особенно при zavegepant.

К этой группе чаще относят пациентов, у которых уже есть одно или несколько подобных нарушений:

• ишемическая болезнь сердца;
• стенокардия;
• перенесённый инсульт;
• периферический атеросклероз;
• артериальная гипертензия.

Отдельного внимания заслуживает головная боль, связанная с чрезмерным приёмом препаратов. В доступных обзорах пока нет данных, которые указывали бы на связь гепантов с развитием этого состояния. [5] Напротив, у части пациентов при длительном использовании rimegepant снижалась потребность в других обезболивающих средствах. 

1. при плохой переносимости триптанов;
2. при риске головной боли на фоне частого приёма обезболивающих;
3. когда человек хорошо распознаёт продромальные симптомы;
4. если приступ сопровождается выраженной тошнотой или рвотой.

Гепанты и триптаны как расширение терапевтического выбора 

Важно не противопоставлять эти классы препаратов слишком резко. Гепанты не вытесняют триптаны полностью. Скорее, они позволяют точнее подбирать лечение под конкретного пациента и закрывают те ситуации, где прежняя терапия была ограничена.

Триптаны остаются:

• эффективными;
• доступными;
• хорошо изученными;
• часто более дешёвыми.

У гепантов тоже есть ограничения. Их важно обсуждать заранее, чтобы ожидания пациента были реалистичными:

• стоимость выше, чем у многих традиционных средств;
• доступность отличается в разных странах;
• возможны лекарственные взаимодействия, поскольку большинство препаратов метаболизируется через систему CYP3A4;
• пока недостаточно масштабных прямых сравнений с триптанами.

В то же время гепанты могут применяться у пациентов, которые уже получают профилактическую терапию, включая моноклональные антитела к CGRP или другие средства. [6] Это открывает путь к персонализированной схеме, когда профилактика и купирование приступа выстраиваются вокруг одной патофизиологической мишени.

Как врач может принимать решение

В клинической практике гепанты удобнее рассматривать не как модную замену старым препаратам, а как дополнительный инструмент для индивидуального выбора. Решение зависит от анамнеза, сопутствующих заболеваний, предыдущего опыта лечения, частоты приступов и доступности терапии.

Практический алгоритм может выглядеть так:

1. оценить противопоказания к триптанам;
2. разобрать предыдущий опыт лечения приступов;
3. определить риск лекарственно-индуцированной головной боли;
4. уточнить наличие продромальных симптомов;
5. проверить сопутствующие препараты и возможные взаимодействия;
6. обсудить стоимость и доступность терапии.

Что это меняет для пациентов и будущего терапии

Главный практический сдвиг заключается в том, что гепанты больше не рассматриваются только как резервный вариант. Там, где препараты доступны и подходят пациенту, они могут быть полноценным элементом терапии первой линии.

• меньший риск типичных для триптанов побочных эффектов; [7]
• отсутствие доказанной связи с лекарственно-индуцированной головной болью;
• возможность воздействовать на приступ на ранней, продромальной стадии;
• более индивидуальный подбор терапии.

При этом вопросы для дальнейших исследований остаются. Нужны прямые сравнительные исследования с триптанами, больше данных о долгосрочной эффективности, оценка экономической целесообразности и разработка биомаркеров, которые помогут заранее выбирать оптимальный препарат для конкретного пациента.

Если смотреть на историю терапии мигрени, роль CGRP начали активно изучать ещё в 1990-е годы. В 2018–2020 годах появились первые зарегистрированные гепанты. В 2023 году были получены данные о возможности профилактики приступа при приёме ubrogepant в продроме. К 2026 году этот класс уже рассматривается как важный элемент современной терапии.

В этом и заключается главная идея обзора Lipton и соавторов, согласно которой гепанты не стоит воспринимать как «запасной вариант» только для сложных случаев. Это самостоятельный инструмент персонализированного лечения мигрени, особенно у пациентов с противопоказаниями к триптанам, недостаточным ответом на традиционные средства или выраженными продромальными симптомами.

Часто задаваемые вопросы:

Список использованной литературы: