Как убрать спастику при ДЦП
Невролог, нейрофизиолог, стаж - 37 лет;
Профессор неврологии, доктор медицинских наук;
Клиника восстановительной неврологии.Об авторе
Спастика рук при ДЦП у детей – это не просто неприятный симптом. Для людей с данным заболеванием это центральный патологический феномен, порождённый глубоким нарушением работы мозга в самые первые моменты жизни.
Развитие симптома приводит не только к появлению вторичных проблем в опорно-двигательном аппарате. Это неврологическое нарушение практически отрезает ребёнка от мира, мешая познавать его через прикосновение, мелкую моторику. [1] Спастика становится преградой для самообслуживания, интеграции в общество, обучения и познания мира.
Содержание статьи:
Почему при ДЦП скручивает руки
При появлении спастичности мышцы буквально перестают слушать мозг, из-за этого и происходит нарушение нормальной функциональности рук. Наше тело приводится в движение мышцами, а они сокращаются и расслабляются, используя тонкий баланс приказов от головного мозга – возбуждающих и тормозящих.
Механизм правильного движения и затем его слома выглядит следующим образом:
- Здоровый вариант работы. Головной мозг, в частности, двигательная кора, посылает команды по пирамидным путям (кортикоспинальному тракту) к мотонейронам спинного мозга, которые, в свою очередь, дают команду мышцам сократиться.
- Система «тормозов». Одновременно головной мозг посылает постоянные тормозные (ингибирующие) сигналы, которые подавляют избыточные рефлекторные реакции спинного мозга. Самый важный из таких рефлексов — растяжительный. Он защищает мышцу от разрыва при резком растяжении: рецепторы (мышечные веретёна) посылают сигнал в спинной мозг, который мгновенно командует мышце сократиться.
- Сломанная система. При возникновении детского церебрального паралича происходит повреждение именно тех зон мозга, которые отвечают за тормозной контроль. Пирамидные пути, несущие «тормозные» команды, разрушены или недоразвиты, а находящиеся рядом отделы мозга не могут взять на себя их функцию.
- Результат – опасная патология. Спинной мозг перестаёт подчиняться основным центрам головного и отправляет сигналы конечностям случайным образом. Растяжительные рефлексы становятся гиперактивными. Мышечные веретёна начинают срабатывать на малейшее растяжение, посылая непрерывные сигналы к сокращению. [2]
Спастичность при ДЦП – это скоростно-зависимое повышение мышечного тонуса. [3] Из-за него уровень сопротивления мышц растяжению резко увеличивается, как только человек пытается сделать быстрое движение.
Особенности спастичности в верхних конечностях
Разбираясь в вопросе, что же такое спастика мышц у ребёнка при ДЦП, врачи смогли определить, что возможно выделить закономерность в производимых сокращениях, некоторые позы и положения рук классифицируются. Результатом работы учёных по изучению пациентов стало чёткое понимание специфических поз, которое принимает тело ребёнка, страдающего спастичностью при ДЦП. Так как более сильные мышечные группы преобладают, то формируется то, что врачи – неврологи называют позой «просителя» или позой Вернике-Манна в руке.
Она имеет следующие отличительные черты:
- Пальцы сжаты в кулак, большой палец приведён к ладони и часто спрятан под остальными пальцами.
- Запястье согнуто в ладонную сторону (пальцифлексия) и часто приведено в сторону мизинца (ульнарная девиация).
- Предплечье развёрнуто внутрь.
- Локтевой сустав сгибается под острым углом.
- Плечо прижимается к туловищу и при этом разворачивается внутрь.
Подобное положение тела не просто неудобное и удивительное для окружающих людей, оно буквально блокирует возможность активного социального взаимодействия, обучения.
Спастика при ДЦП буквально блокирует целый ряд необходимых ежедневно для совсем малыша движений:
- Дотягивание и захват. Ребёнок с первых недель жизни физически не может полностью вытянуть ручку и ладонью захватить какой-либо предмет.
- Манипуляции ладонью. Нарушается возможность развивать мелкую моторику. Человек физически не может писать и рисовать, застёгивать пуговицы, перебирать мелкие предметы, достаточно крепко взять вещь в ладонь и повернуть другой стороной, чтобы рассмотреть.
- Опора на руки. В первые месяцы жизни именно руки позволяют ребёнку познавать мир, перемещаясь или садясь. Без возможности опереться на ручки малыш не сможет ползти, сесть, встать на ножки. Возможность сохранить равновесие полностью нарушена.
- Работа двумя руками. Так как руки поражаются не одинаково (одна остаётся полностью здоровой или менее повреждённой), то координация движений между руками становится невозможной.
Как убрать спастику при ДЦП
Работа с проблемой спастики рук при детском церебральном параличе в каждом случае индивидуальна. Это не один точный выстрел, уничтожающий симптом с помощью волшебной таблетки, а длительная дуэль между чрезмерным и недостаточным тонусом, баланс между которыми необходимо найти врачу, чтобы помочь маленькому пациенту познавать мир руками.
Главная цель врача — не полностью убрать тонус, а снизить его до уровня, когда произвольные движения смогут развиваться, как заложено природой, и при этом упадёт вероятность развития осложнений. Основными залогами успеха в терапии в данном случае является непрерывность, последовательность и комплексность.
Немедикаментозные методы
Лучшую результативность даёт терапия, основанная не на использовании медикаментов, а на ежедневной тренировке, поддержании необходимого уровня подвижности мышц. Эти методы используются ежедневно, поэтому требуют постоянной вовлечённости в процесс родителей и малыша.
Основным ежедневным занятием становится укладка. Это обозначает, что повреждённую конечность заставляют принимать положения, противоположные спазмированию мышц, это позволяет растягивать их аккуратно и избавляет от развития вторичных осложнений:
- Плечо. Отведение в сторону и наружная ротация (подкладывание валиков под плечо).
- Локоть. Разгибание.
- Предплечье. Супинация (поворот ладонью вверх).
- Запястье и пальцы. Разгибание и отведение большого пальца.
Часто для выполнения этой процедуры используются специализированные шины и ортезы. [4] Они позволяют жёстко фиксировать конечность в одном из правильных положений на достаточно долгое время, чтобы произошло мягкое, неболезненное растягивание мускулатуры.
Активная кинезиотерапия и физическая терапия
Используются методы, которые выглядят, как обычная гимнастика. На самом деле, выполняя упражнения, человек постепенно переобучает нервную систему.
- Метод Бобат-концепции. Специалист с помощью специальных положений тела и точечных воздействий («ключевых точек») подавляет патологические рефлексы и стимулирует появление нормальных движений. Например, удержание ребёнка в позе на боку, где поражённая рука свободно вытянута и выведена вперёд, чтобы он мог на неё опереться.
- PNF-терапия используются диагональные спиральные движения, которые являются более физиологичными для мозга, чем прямолинейные. Терапевт оказывает сопротивление движению, чтобы активировать ослабленные мышцы-антагонисты и рефлекторно расслабить спастичные.
- Эрготерапия направлена на развитие конкретных бытовых навыков. Занятия проходят в игровой форме, мотивирующей ребёнка использовать руку по назначению: лепка, игры с песком и водой, застёгивание кукольной одежды, использование посуды и др.
- Направленная тренировка движений. Если одна рука поражена значительно сильнее, то более функциональная рука на несколько часов в день фиксируется (например, в варежке или шине). [5] Это вынуждает ребёнка активно использовать спастичную руку, что стимулирует нейропластичность и перестройку мозга.
Логика работы всех методов этого типа – тренировка через необходимость использовать, развивать в себе необходимые навыки, даже если это иногда сложно.
Физиотерапевтические методики
Являются вспомогательной поддержкой, позволяющей значительно снизить болевые ощущения.
- Локальная криотерапия (охлаждение). Кратковременное обкладывание спастичных мышц гелевыми пакетами со льдом (через полотенце) может дать временное расслабление на 1-1,5 часа, что можно использовать для проведения ЛФК.
- Теплолечение (парафино-, озокеритолечение). Тепло наносится на область суставов, чтобы уменьшить боль и скованность, облегчить последующее растяжение.
- Электростимуляция. Может использоваться стимуляция мышц-антагонистов (разгибателей запястья и пальцев), чтобы заставить их сокращаться и рефлекторно расслабить сгибатели.
Нейрореабилитация
С помощью специальных методик мозг переучивают, заставляют соединённые с повреждёнными ранее нейронами, участки брать часть нагрузки на себя.
Наиболее результативными методами в этом направлении являются:
- Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)
- Биорезонансная терапия (БРТ)
- КВЧ-терапия
- Вихревые ванны
- БОС-терапия
Ещё одним способом борьбы со спастикой является бассейн. В воде двигать руками значительно удобнее, но мягкое давление позволяет растянуть мышцы и снижает болезненные ощущения от процесса.
Медикаментозные и инъекционные методы
Ботулинотерапия — «золотой стандарт» локального лечения, позволяющий устранять проблему в конкретной мышце, не задевая здоровые соседние.
Препараты ботулотоксина типа А (Ботокс, Диспорт, Ксеомин) вводятся инъекционно непосредственно в спастичные мышцы (например, в сгибатели пальцев, приводящую мышцу большого пальца, сгибатели запястья). Токсин блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Мышца перестаёт получать команду к сокращению и на 3-6 месяцев (иногда до 9) расслабляется.
«Терапевтическое окно» — это главное преимущество метода. Период расслабления мышцы создаёт уникальное окно возможностей для активной реабилитации.
Пока мышца расслаблена, можно:
- Активно растягивать её, предотвращая контрактуры.
- Тренировать ослабленные мышцы-разгибатели.
- Отрабатывать хватательные и манипулятивные навыки.
- Подобрать и адаптировать ортезы.
Вторым часто используемым направлением медикаментов являются пероральные миорелаксанты.
Препараты (Баклофен, Тизанидин, Диазепам) действуют системно, снижая тонус во всём организме. Для лечения спастики рук используются редко, так как вызывают общую слабость, сонливость, что мешает активной реабилитации и обучению. Однако в критических случаях или если на препараты ботулотоксина выявлена аллергия, второй метод становится единственным выходом из положения.
Хирургические методы
Это крайняя мера, к которой прибегают только в случае наличия уже сформировавшихся фиксированных контрактур. Если консервативная терапия не работает, можно провести несколько видов оперативного вмешательства.
Ортопедические операции:
- Удлинение сухожилий. Например, удлинение сухожилий сгибателей пальцев или запястья для увеличения амплитуды разгибания.
- Пересадка сухожилий. Например, пересадка сухожилия сгибателя запястья на разгибатель, чтобы изменить баланс сил в суставе.
- Стабилизирующие операции: Артродез (замыкание) суставов запястья для придания функционально выгодного положения.
Нейрохирургические операции:
- Селективная периферическая невротомия. Пересечение части нервных волокон, идущих к самой спастичной мышце. Менее распространена для рук, чем для ног.
- Интратекальная баклофеновая терапия (ИБТ): При тяжёлой генерализованной спастичности, затрагивающей и руки, и ноги, может быть установлена помпа, подающая баклофен непосредственно в спинномозговую жидкость. [6] Это эффективно, но используется в самых сложных случаях.
Как подбирается комплексная терапия
Наиболее результативный подход всегда индивидуален, потому что двух одинаковых случаев не может быть.
Формирование результативной схемы лечение проходит несколько этапов:
- Основа. Ежедневное позиционирование, активная ЛФК и эрготерапия.
- Первый этап усиления. Если базовые методы не дают достаточного функционального прогресса и есть чёткие мышечные мишени, подключается ботулинотерапия.
- Второй этап усиления. При неэффективности ботулинотерапии или при генерализованной спастике рассматривается интратекальная баклофеновая терапия.
- Третий этап. При сформировавшихся контрактурах проводится ортопедическая коррекция.
Важно понимать, что результативность хирургического и медикаментозного вмешательства зависит только от того, будет ли выполняться специальная зарядка и другие необходимые занятия.
Спастика при детском церебральном параличе – это сложный диагноз, однако его возможно обуздать. Полностью устранить последствия патологии практически невозможно, но благодаря современным методикам и родителям, ребёнок пройдёт полное обследование, получит необходимые рекомендации и сможет выполнять упражнения и задания даже один самостоятельно.
Часто задаваемые вопросы:
Полностью устранить спастику невозможно, потому что она связана с повреждением структур мозга, отвечающих за контроль движений. Однако современная реабилитация позволяет значительно снизить её выраженность, улучшить движения и предотвратить контрактуры. При грамотной программе ребёнок может научиться пользоваться рукой гораздо свободнее.
- ^ Rozaire J. и соавт. “A systematic review of instrumented assessments for upper limb function in cerebral palsy: current limitations and future directions.” Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 21 (2024): 56. 2024.
- ^ Ali A. и соавт. “Sheffield Adaptive Patterned Electrical Stimulation (SHAPES) Therapy for Post Stroke Arm spasticity: study protocol for a 3-arm, a partially blinded, randomised controlled trial.” Trials 25 (2024): e–pub. 2024.
- ^ Aliasgharpour F. и соавт. “Effects of dry needling on spasticity and motor function in paralympic athletes: a study protocol for a randomised controlled trial.” BMJ Open Sport & Exercise Medicine 10(2) (2024): e002096. 2024.
- ^ Ali IB, Elshazly FA, Ali MS. “The effect of a thumb web spacer splint on hand function in children with hemiplegic cerebral palsy.” Journal of Taibah University Medical Sciences 17(6) (2022): 1024–1032. 2022.
- ^ Scott K, Sakzewski L, Ziviani J, Heathcock JC, Boyd RN. “Fidelity of Delivery in a Multi-Site Randomized Clinical Trial of Intervention Efficacy for Infants with Unilateral Cerebral Palsy.” Pediatric Physical Therapy 35(4) (2023): 486–496. 2023.
- ^ Masrour M. и соавт. “Intrathecal baclofen efficacy for managing motor function and spasticity severity in patients with cerebral palsy: a systematic review and meta-analysis.” BMC Neurology 24 (2024): 198. 2024.