Соматосенсорные потенциалы являют собой ответную реакцию структур сенсомоторной центральной нервной системы, спровоцированную электростимуляцией периферических нервов. Другими словами – показывают, как мозг воспринимает и обрабатывает поступающую тактильную информацию.
Общая характеристика
Основоположником, пионером этой методики считается американский невролог середины XX века Тед Доусон (Ted M. Dawson). Он исследовал ССВП в ответ на стимуляцию локтевого нерва, изучая вред окиси азота для организма. Найденные закономерности оказались востребованными и закрепились в качестве диагностической методики.
В современной неврологии, такие потенциалы регистрируются от нервных стволов верхних и нижних конечностей. На руках, стимулирующий электрод устанавливают в области срединного (n.medianus) или локтевого (n.ulnaris) нервов. На ногах – в проекции ствола большеберцового (n.tibialis) или малоберцового (n.perineus) нервов.
Делятся на коротколатентные (КССВП), которые применяются неврологами шире, и длиннолатентные (ДССВП).
При раздражении n.medianus, сигнал последовательно проходит:
- плечевое сплетение (первое переключение в ганглиях);
- затем в задние рога шейного отдела спинного мозга (С5-С7);
- после – продолговатый мозг в ядра Голля-Бурдаха (второе переключение);
- затем – по спиноталамическому тракту в таламус;
- там после переключения, сигнал достигает первичной сенсомоторной коры (1-2 поле по Бродману).
Аномалия на любом из перечисленных выше уровней, регистрируется и имеет диагностическую ценность.
Результаты с верхних конечностей используются для диагностики и прогноза в отношении разнообразной неврологической патологии:
- рассеянный склероз;
- травмы нервов, формирующих плечевое сплетение;
- повреждения плечевого нервного узла;
- повреждения шейного отдела спинного мозга вследствие спинальных травм;
- опухоли ЦНС;
- сосудистые расстройства и болезни;
- коматозные, вегетативные состояния;
- факт смерти мозга.
Метод предоставляет возможность оценить наличие и степень сенсорных чувствительных расстройств у истерических больных.
Условия регистрации с верхних конечностей
Активные регистрирующие электроды устанавливают в трёх позициях:
- на С3-С4 по международной системе «10-20%»;
- на область шеи в точке между С6-С7 позвонками;
- и в районе срединного отдела ключицы (точка Эрба).
Референтный электрод устанавливают в точке Fz (кожа лобной области). Для амбулаторной процедуры применяют чашечковые электроды. В условиях операционной или реанимационного отделения – игольчатые.
До наложения чашечных электродов кожа обрабатывается абразивной пастой. Затем между кожей и электродом накладывается электропроводная паста.
Стимулирующий электрод располагают в области лучезапястного сустава, в проекции n.medianus. Заземляющий – несколько выше стимулирующего.
Исходные параметры стимулирующего импульса берут такими: сила тока от 4 до 20 мА, длительность импульсов 0,1–0,2 мс, частота стимуляции 4-7 Гц.
Затем процедуру проводят в разных режимах. Фильтры пропускания частот от 10-30 Гц до 2-3 кГц. Эпоха анализа 50 мс. Число усреднений 200-1000.
Коэффициент режекции сигнала предоставляет данные за короткий период времени и улучшает отношение сигнал/шум.
Нужно проводить две полноценные процедуры для каждой из рук.
Результаты процедуры
У КССВП после верификации, анализируют следующие элементы:
- N10 – момент прохождения импульса по волокнам нервных стволов, формирующих плечевое сплетение;
- N11 – показывает движение восходящего сигнала на уровне VI-VII шейных позвонков по волокнам задних рогов Medulla spinalis;
- N13 отражает проведение стимула сквозь ядра Голля–Бурдаха в продолговатом мозге;
- N19 – потенциал отдалённого поля, характеризует функцию таламических нейрогенераторов;
- N19-Р23 – таламокортикальные пути (регистрируются с полушарий контралатеральной стороны);
- Р23 – потенциалы, возникающие в коре постцентральной извилины контралатерального полушария (пример. 1).
Компонент ниже изолинии N30 генерируется нейронами прецентральной лобной коры, снимается электродом, установленным на кожу лобно-центральной области с противоположного полушария (контралатерального). Положительный пик Р45 генерируется нейронами центральной борозды (как и отрицательный компонент N60).
Особенность в том, что Р45 регистрируется с полушария “своей” стороны (ипсилатерального), а N60 – с контралатерально расположенного участка соматосенсорной коры.
На параметры регистрируемого графика оказывают влияние такие факторы как рост и возраст, а также пол пациента.
Измеряются и оцениваются следующие показатели ответов:
- Временные характеристики ответов в точке Эрба (N10), компонентов N11 и N13 при ипси- и контралатеральном отведении.
- Латентное время компонентов N19 и Р23.
- Амплитуда Р23 (между пиками N19-Р23).
- Скорость проведения импульса по афферентным сенсомоторным периферическим путям. Её рассчитывают математически: делением расстояния от точки стимуляции до точки Эрба на время прохождения импульса до точки Эрба.
- Разность между латентностью N13 и латентностью N10.
- Центральное время проведения – время проведения от ядер Голля–Бурдаха N13 до таламуса N19-N20 (лемнисковый путь в кору).
- Время проведения афферентных нервных импульсов от плечевого сплетения до первичной сенсорной коры. Это – разность между компонентами N19-N10.
В таблице 1 и 2 приведены характеристики основных элементов соматосенсорных вызванных потенциалов у здоровых людей.
Таблица 1.
Временные значения ССВП при стимуляции срединного нерва в норме (мс).
| Мужчины | Женщины | |||
| Среднее значение | Верхняя граница нормы | Среднее Значение | Верхняя граница нормы | |
| N10 | 9,8 | 11,0 | 9,5 | 10,5 |
| N10-N13 | 3,5 | 4,4 | 3,2 | 4,0 |
| N10-N19 | 9,3 | 10,5 | 9,0 | 10,1 |
| N13-N19 | 5,7 | 7,2 | 5,6 | 7,0 |
Таблица 2
Амплитудные значения ССВП при стимуляции срединного нерва в норме (мкВ).
| Мужчины и женщины | ||
| Среднее значение | Нижняя граница нормы | |
| N10 | 4,8 | 1,0 |
| N13 | 2,9 | 0,8 |
| N19-Р23 | 3,2 | 0,8 |
Критериями отклонения от нормы при регистрации с рук, служат такие изменения:
- Наличие асимметрии при замерах с правой и левой руки как по времени, так и по амплитуде элементов. Разница между показателями превышает 10% и более.
- Отсутствие компонентов N10, N13, N19, Р23, что свидетельствует о проблемах в генерации ответных потенциалов или нарушении проведения сенсомоторной информации на определённом участке соматосенсорного пути. Например, отсутствие N19-Р23 может свидетельствовать о поражении коры или подкорковых структур. Необходимо дифференцировать истинные нарушения проведения соматосенсорного сигнала от технических погрешностей в процессе процедуры.
- Абсолютные значения латентностей зависят от индивидуальных особенностей пациента. Например – от роста, температуры тела. Соответственно, нужно это учитывать для получения объективных результатов.
- Возрастание межпиковых латентностей относительно нормативных показателей, можно расценивать как патологическое. Подобное явление указывает на задержку проведения сенсомоторного сигнала на определённом уровне.
Как видно на приведённом примере 2, увеличена латентность компонентов N19, Р23 и центрального времени проведения. Такая картина имеет место у пациента с травматическим поражением нейронов среднего мозга.
КССВП при задействовании нижних конечностей
Как правило, применяют раздражение n.tibialis для получения стабильных и чётких ответов. Причина, вероятно, кроется в его большей, чем у малоберцового нерва, мощности. Как и для рук, проводится регистрация вызванных потенциалов с обеих ног.
Условия регистрации
Стимулирующий электрод с электропроводной пастой фиксируется на внутренней поверхности лодыжки. Заземляющий электрод устанавливают проксимальнее стимулирующего. При двухканальной регистрации, регистрирующие электроды устанавливают:
- активный в проекции позвонка L III;
- референтный – L I;
- активный скальповый электрод в точке Cz, референтный – в Fz.
Порог силы тока подбирается до мышечной реакции – сгибания стопы.
Частота импульсов 2-4 за сек, сила тока 5-30 мА, длительность 0,2-0,5 мс, число усреднений до 700-1500 в зависимости от чистоты получаемых результатов. Анализируется эпоха 70-100 мс.
Верифицируются и анализируются следующие элементы вызванных потенциалов:
- N18, N22 – пики, отражающие прохождение сигнала от периферического нервного ствола по проводящим путям спинного мозга;
- Р31 и Р34 – генерируются подкорковыми структурами;
- Р37 и N45 – имеют корковое происхождение, отражают активацию первичной соматосенсорной коры проекции ноги (пример 3).
На параметры вызванных потенциалов влияют рост, возраст исследуемого, температура тела и ряд других факторов.
Помимо основных пиковых латентностей, оцениваются межпиковые латентности N22-P37 – время прохождения сигнала от L III до первичной соматосенсорной коры. Также оценивается длительность проведения от L III до ствола мозга и между стволом и корой (N22 -Р31 и Р31-Р37), соответственно.
Диагностическая информативность
Измеряются и оцениваются следующие параметры:
- Временные характеристики компонентов N18-N22, отражающих потенциал действия в проекции LIII.
- Временные характеристики P37-N45.
- Межпиковые латентности N22-P37. Они показывают время прохождения сигнала от поясничного отдела позвоночника (место выхода корешков) до первичной сенсомоторной коры.
- Оценка проведения нервных импульсов по отдельности между поясничным отделом и стволом мозга, и стволом и корой, соответственно N22-P31, P31-P37.
Наиболее значимыми отклонениями от нормы считаются следующие изменения:
- Отсутствие основных компонентов, которые стабильно регистрируются у здоровых испытуемых N18, Р31, Р37. Пропуск элемента Р37 может свидетельствовать о поражении корковых или подкорковых структур соматосенсорного пути. Отсутствие других компонентов может указывать на дисфункцию как непосредственно генератора, так и восходящих проводящих путей.
- Увеличение межпиковой латентности N22-P37. Разница в 2-3 мс и больше относительно нормальных показателей, указывает на нарушение связи между соответствующими структурами и оценивается как патология. На рис. 4. показано аномальное возрастание межпиковой латентности, характерное для рассеянного склероза.
- Показатели времени/амплитуды, как и конфигурация основных компонентов, не служат надёжным критерием отклонения от нормы. Так как находятся под влиянием таких факторов, как рост. Более надёжным показателем являются межпиковые латентности.
- Асимметрия при стимуляции правой и левой сторон является важным диагностическим показателем.
Диагностически, КССВП при стимуляции нижних конечностей применяют для выявления такой патологии:
- рассеянный склероз (пример 4);
- спинальные травмы (методика может быть применена для оценки уровня и степени поражения);
- оценка состояния сенсорной коры;
- нарушения сенсорных чувствительных функций у истерических больных;
- при невропатиях;
- в оценке глубины, уровня комы;
- верификации смерти мозга.
Характерные патологические критерии
При рассеянном склерозе возрастает латентность основных компонентов ССВП, межпиковые удлиняются на 60% и более. Также ухудшаются амплитудные характеристики.
При спинальных травмах, выраженность отклонений ССВП определяется тяжестью повреждения. Частичные нарушения сопровождаются лёгкими изменениями со стороны регистрируемых элементов. В случае разрыва, блока проводящих путей, ответы от выше располагающихся отделов пропадают.
При невропатиях, благодаря процедуре с голеней, можно установить причину патологии, например:
- синдром «конского хвоста»;
- спинномозгового клонуса;
- компрессионного синдрома и т.д.
Сосудистые поражения ЦНС также служат поводом провести процедуру.
В практике, по результатам исследований, считается целесообразным проводить диагностическую процедуру на 2-3 неделе и/или 2-3 месяце ишемического инсульта.
У пациентов с потенциально обратимым неврологическим дефицитом вследствие нарушений мозгового кровообращения в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах, выявляются небольшие отклонения значений ССВП. Больные, у кого фиксируются грубые последствия инсульта/инфаркта мозга, изменения оказываются более существенными.
Длиннолатентные соматосенсорные вызванные потенциалы
Сокращённо – ДССВП. С их помощью неврологи оценивают функцию первичной и вторичной коры в обработке сенсомоторной информации.
Особо информативна методика при оценке процессов, связанных с уровнем сознания, наличием болей центрального генеза и т.д.
Условия регистрации
Активные регистрирующие электроды устанавливают на Cz, референтный располагают на коже лба в точке Fz. Стимулирующий – в районе лучезапястного сустава, в проекции n.medianus, заземляющий – несколько выше стимулирующего.
Используется сила тока 4-20 мА, длительность импульсов 0,1-0,2 мс. Частота при стимуляции единичными импульсами 1-2 за сек., сериями – 1 серия по 5-10 импульсов за сек, с межстимульным интервалом 1-5 мс. Фильтры пропускания частот от 0,3-0,5 до 100-200 Гц. Эпоха анализа не менее 500 мс. Число усреднённых единичных ответов 100-200. Для правильной трактовки и анализа полученных данных, необходимо проводить две полные процедуры, с каждой из конечностей.
Результаты процедуры
У ДССВП наиболее стабильным является компонент Р250 с латентностью 230-280 мс (пример 5), после верификации которого определяются амплитуда и латентность.
Показано изменение амплитудно-временных характеристик ДССВП у больных с хроническими болевыми синдромами различного генеза в виде увеличения амплитуды и снижения латентного времени.
При нарушениях сознания, компонент Р250 может не регистрироваться или регистрироваться со значительным увеличением латентного времени.
