Особенности двигательного развития при ДЦП

Детский церебральный паралич — одно из наиболее частых нарушений нервной системы у детей. Он формируется из-за повреждения мозга на ранних этапах развития ребёнка, когда нервные связи только закладываются. При этом страдают области, отвечающие за движение, равновесие, позу и тонус мышц. Нередко вместе с этим появляются и другие трудности со здоровьем, которые ещё сильнее осложняют жизнь ребёнка и замедляют его развитие.

Как развиваются дети с ДЦП

Специфика двигательного развития у здорового ребёнка и с ДЦП (церебральным параличом) имеет серьёзные различия и особенности при диагностике:

• У таких малышей нарушена обычная последовательность формирования движений. В раннем возрасте они в основном сохраняют только врождённые рефлексы.

• У здоровых детей эти автоматические реакции начинают угасать примерно к трём месяцам и полностью исчезают к году, освобождая место для произвольных движений.
• У деток при ДЦП врождённые безусловные, тонические рефлексы не только сохраняются, но и укрепляются, приводя к первичным патологическим нарушениям. Справляться с подобными трудностями непросто: у ребёнка отсутствует основа для выстраивания произвольных движений, и это приводит к заметной задержке формирования моторных навыков.
• В обычном развитии к трём месяцам малыш уже уверенно удерживает голову. При детском церебральном параличе этот этап может смещаться на срок до 3–5 лет. Перевороты со спины на живот или на бок нередко становятся для ребёнка серьёзным испытанием и осваиваются с большим опозданием.
• Если здоровые дети начинают самостоятельно сидеть к 7–9 месяцам, то при ДЦП подобный навык формируется лишь ближе к 2–3 годам.
• Ползание, которое требует точной согласованности движений рук и ног, появляется у детей с нарушением развития значительно позже ровесников.
• Переход в вертикальное положение обычно возможен к 9–10 месяцам, а при ДЦП первые попытки встать происходят только к дошкольному возрасту.
• Ходьба, открывающая новые горизонты для познания мира, у здорового ребёнка начинается к году. При ДЦП примерно половина детей осваивает этот навык к четырём годам, остальные — позже или вовсе остаются без возможности самостоятельно передвигаться.
• Сложные двигательные элементы — умение себя обслуживать, играть, учиться — долго остаются недоступными, что ограничивает развитие ребёнка в быту и общении. [1]

Виды и формы ДЦП

Для понимания механизмов формирования основных двигательных нарушений, характерных для детей с ДЦП, необходимо знать их виды и группы. Несмотря на изученность заболевания, его классификация остаётся непростой задачей для специалистов. Врачи опираются сразу на несколько критериев: какие именно двигательные нарушения преобладают, есть ли сопутствующие заболевания и сколько их, насколько выражены симптомы, какие участки мозга повреждены и другие показатели.

На этой основе выделяют несколько основных форм:

• спастическая;
• дискинетическая;
• атаксическая;
• смешанная. [2]

Спастический церебральный паралич

Около 80% всех случаев ДЦП приходится на спастическую форму. Она связана с повреждением моторной коры и нарушением работы кортикоспинальных путей.

Встречается в нескольких вариантах:

• Двойная гемиплегия. Эта разновидность ДЦП относится к наиболее тяжёлым. Ребёнок практически лишён контроля над движениями рук и ног. Как правило, нарушение формируется ещё во время внутриутробного развития при длительном дефиците кислорода. Для состояния характерны повышенные сухожильные рефлексы, появление неестественных поз и непроизвольных движений, выраженные изменения мышечного тонуса.

• Диплегия (болезнь Литтля). Наиболее распространённый вариант спастического ДЦП. Возникает чаще всего при врождённых повреждениях мозга, внутриутробных инфекциях или родовых травмах. Заболевание проявляется двусторонним поражением конечностей, преимущественно нижних. У ребёнка рано формируются контрактуры и деформации, повышаются глубокие рефлексы. Попытка поставить малыша на ноги вызывает перекрещивание ног и опору на носки. Наблюдаются задержка моторного развития, косоглазие, судорожные приступы, хождение «на цыпочках», эпилепсия. Прогноз ограниченный: только треть детей осваивают самостоятельную ходьбу, и даже они нуждаются в постоянной поддержке семьи.
• Гемиплегия. На эту форму приходится 15–18% случаев. Она развивается при врождённых аномалиях мозга или у недоношенных детей. Проявляется параличом одной половины тела, чаще верхней конечности. Чаще встречается левосторонний вариант. Для гемиплегии характерны усиление мышечного тонуса, патологические рефлексы, трудности с мелкой моторикой, контрактуры, эпилепсия и задержка психомоторного развития. При этом когнитивные нарушения встречаются редко — всего у 5% детей, интеллект в целом остаётся сохранным.

Дискинетический церебральный паралич

Второй по частоте вариант ДЦП связан с повреждением мозжечка, таламуса и базальных ганглиев. Для ребёнка характерны необычные позы и движения, возникающие на фоне нарушенного мышечного тонуса.

Клиническая картина объединяет разные типы гиперкинезов:

• Мышечная дистония. Непроизвольные сокращения мышц, вызывающие скручивающиеся или повторяющиеся медленные движения, как в отдельных частях тела, так и во всём теле сразу.

• Атетоидные движения. Медленные «извивающиеся» жесты руками, ногами или даже языком, чаще в покое. При попытке выполнить осознанное действие они становятся выраженнее.
• Хореиформные движения. Резкие и беспорядочные, напоминающие всплески активности, возникающие непредсказуемо.

Атаксический церебральный паралич

Данная форма ДЦП встречается сравнительно редко и связана с поражением мозжечка на разных этапах развития мозга — ещё в утробе матери, во время родов или после рождения. [3] У ребёнка страдают равновесие и координация, поэтому двигательная активность оказывается почти неконтролируемой. Нарушения могут затрагивать не только руки и ноги, но и работу зрительного и речевого анализаторов.

Основные проявления этой формы:

• трудности с равновесием и координацией;
• пониженный мышечный тонус;
• переразгибание в локтевых и коленных суставах;
• чрезмерная подвижность суставов («разболтанность»);
• в раннем возрасте — синдром «вялого ребёнка»;
• сниженная произвольная активность;
• неустойчивость при движении и попытке удерживать позу;
• нарушение процесса вертикализации;
• тремор головы и всего тела;
• повышенные глубокие рефлексы;
• задержка психомоторного развития. 

Смешанные формы ДЦП

Под этим вариантом понимают сочетание нескольких типов заболевания одновременно. Наиболее часто у ребёнка выявляют комбинацию спастической и дискинетической формы.

В подобной ситуации наблюдаются:

• спастические параличи, которые сочетаются с гиперкинезами;
• повышенный тонус мышц, ограничивающий свободу движений;
• непроизвольные двигательные акты, усиливающиеся по мере взросления;

• замедленное развитие как крупной, так и мелкой моторики, а также затруднения с речью и процессом глотания;
• более выраженные проявления на фоне эмоционального возбуждения и заметное их уменьшение в состоянии сна или покоя.

Основные двигательные нарушения при ДЦП

Изучая общую характеристику функций, особенности имеющихся видов двигательных нарушений у детей с разным возрастом при ДЦП, легко запутаться. Подобные проявления могут встречаться при любой форме ДЦП, различаясь лишь по выраженности и характеру.

К основным нарушениям со стороны центральной нервной системы относятся:

• Параличи. Речь идёт о полной утрате способности управлять движениями определённой части тела. У детей с ДЦП чаще страдает одна сторона — либо правая, либо левая. Движения становятся невозможными для контроля, а процесс имеет необратимый характер.
• Парезы. Частичное ограничение движений. Бывают спастические, гиперкинетические, атаксические. При спастическом варианте мышцы чрезмерно напряжены, при атаксическом — наоборот, снижена сила и тонус. Иногда страдают сразу все четыре конечности — тогда речь идёт о спастическом тетрапарезе.
• Гиперкинезы. Непроизвольные движения, возникающие против воли ребёнка. Они могут появляться в любой момент, усиливаться при волнении, усталости или попытке выполнить осознанное действие. Часто сопровождаются нарушениями речи и слуха. Такие движения мешают ребёнку держать предметы, что в дальнейшем затрудняет обучение письму и другие навыки.
• Синкинезии. Это непроизвольные движения, возникающие одновременно с произвольными. В норме у здорового человека они едва заметны и редки, но при детском церебральном параличе приобретают стойкий патологический характер.
• Атаксии. Нарушения, связанные с потерей устойчивости и координации движений. Часто сопровождаются задержкой речевого и интеллектуального развития. С возрастом нередко формируются ортопедические проблемы, в том числе деформация стоп.
• Кинестезии. Нарушения, связанные с ощущением движений при детском церебральном параличе (ДЦП). В этом случае у ребёнка отсутствует восприятие того, что он делает. Например, малыш тянет руку вперёд, но ощущает движение в сторону. Кинестезии серьёзно затрудняют взаимодействие с окружающей средой. При их наличии освоить навыки самообслуживания сложно.

Лечение

Каковы особенности диагностики и лечения у детей разного возраста с детским церебральным параличом? Заболевание несёт в себе поражения, затрагивающие разные стороны развития малыша, не только двигательного. Поэтому и к постановке диагноза, и к самой терапии следует подходить осознанно и комплексно.

Чтобы справиться с разными нозологическими формами ДЦП, имеющими отличающиеся при ДЦП двигательные нарушения и дефекты, рекомендуется пройти следующие процедуры и курсы:

• Нейрореабилитация. Это не разовая терапия, а комплексный процесс, который охватывает разные направления работы с ребёнком. В основе — принцип нейропластичности: мозг способен перестраивать свои связи и компенсировать повреждения, если создавать для этого правильные условия. В ходе курса формируются новые навыки, закрепляются полезные движения, предупреждаются вторичные осложнения — контрактуры, деформации суставов, хронические боли. Важная цель нейрореабилитации — не только улучшить двигательные функции, но и повысить качество жизни ребёнка, помочь ему быть более самостоятельным.
• Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Один из наиболее современных и перспективных методов. С помощью специальной катушки через череп посылаются короткие магнитные импульсы, которые вызывают активность определённых участков мозга. Для ребёнка процедура абсолютно безболезненная и проводится в игровой форме. После курса ТМС улучшается координация, движения становятся более уверенными, появляется прогресс в мелкой моторике — ребёнок может лучше держать предметы, рисовать, писать. Также отмечается рост силы и расширение диапазона движений.
• Биорезонансная терапия (БРТ). Метод основан на воздействии электромагнитных колебаний низкой интенсивности на организм. Эти сигналы «синхронизируют» работу клеток и тканей, корректируя нарушенные процессы. У детей с ДЦП БРТ помогает уменьшить спастичность, расслабить мышцы, улучшить координацию движений. Аппарат работает через электроды, закреплённые на теле ребёнка, и за счёт мягкого воздействия позволяет постепенно снижать болевой синдром и нормализовать мышечный тонус.
• КВЧ-терапия. Воздействие осуществляется электромагнитными волнами миллиметрового диапазона (30–300 ГГц). Они действуют на биологически активные точки кожи, что стимулирует работу внутренних систем организма. У ребёнка постепенно снижается мышечное напряжение, улучшается работа нервной системы, активизируются механизмы восстановления. Дополнительно отмечаются улучшение микроциркуляции крови, уменьшение спазмов и общее повышение устойчивости организма.
• Вихревые ванны. Во время процедуры на тело ребёнка воздействует тёплая вода с вращающимися струями, создающими эффект мягкого массажа. Такой способ помогает расслабить мышцы, снять спазмы, улучшить кровообращение и стимулировать нервные окончания. Тёплая температура воды (36–38 °C) даёт дополнительный расслабляющий эффект. Вихревые ванны особенно полезны детям, у которых движения ограничены: вода создаёт ощущение лёгкости и позволяет выполнять такие движения, которые в обычной среде даются с трудом.
• БОС-терапия (биологическая обратная связь). Этот метод строится на том, что ребёнок получает наглядную информацию о работе своего организма в реальном времени. Датчики фиксируют показатели — электрическую активность мозга, сердечный ритм, мышечное напряжение, кожно-гальваническую реакцию. На экране эти данные превращаются в игру или анимацию. Ребёнок видит, как его тело реагирует на действия, и постепенно учится управлять мышцами, снижать напряжение, удерживать равновесие. БОС-терапия также помогает развить внимание, снизить тревожность и укрепить когнитивные функции.
• Рефлексотерапия. Воздействие на особые точки тела активизирует нервную систему и запускает процессы восстановления. Чаще всего используется иглорефлексотерапия: врач вводит тонкие иглы на небольшую глубину. Это помогает нормализовать работу мышц, улучшить кровообращение, снизить болевой синдром. После курса многие дети становятся более подвижными, легче осваивают новые движения.
• ЛФК (лечебная физкультура). Базовый элемент реабилитации. Это не просто гимнастика, а тщательно подобранный комплекс упражнений, направленных на развитие силы, координации, равновесия, гибкости. [4] При регулярных занятиях укрепляются мышцы, улучшается питание тканей, исчезают застойные явления. ЛФК также предотвращает формирование контрактур и деформаций. Отдельное значение имеют специализированные методики — Бобат-терапия, метод Войта, Экзарта-тренировки. Они помогают формировать новые нейронные связи и компенсировать утраченные функции.
• Гидрореабилитация в бассейне. Уникальные свойства воды делают её незаменимой в восстановлении при ДЦП. В воде мышцы расслабляются, движения становятся более свободными, ребёнок меньше боится падений и учится удерживать равновесие. Постепенно развиваются сила, выносливость, подвижность суставов, уменьшается спастичность. Кроме того, занятия в бассейне положительно влияют на эмоциональное состояние и уверенность ребёнка.
• Нейрологопедические методы. Это расширенный вариант логопедической коррекции, специально адаптированный для детей с ДЦП. Используются массаж, артикуляционная гимнастика, сенсорная интеграция, нейродинамические упражнения. Задачи — не только развить речь, но и нормализовать мышечный тонус органов артикуляции, активизировать речевые зоны мозга. Такой подход помогает преодолевать трудности с проприоцепцией, моторной координацией и восприятием.
• Коррекция питания и метаболическая поддержка. У многих детей с ДЦП есть трудности с жеванием и глотанием, поэтому питание требует особого подхода. Чтобы избежать недоедания и дефицита витаминов, назначаются адаптированные продукты, специальные смеси для энтерального питания, разрабатываются индивидуальные диеты. Метаболическая поддержка направлена на устранение нарушений обмена веществ, что положительно сказывается на общем развитии и уровне энергии ребёнка. У детей с ДЦП часто встречаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые могут приводить к развитию физических осложнений (остеопороз, задержка роста и снижение иммунитета). Для коррекции используются специальные лекарственные препараты, витамины и микроэлементы, диеты.

• Медикаментозная терапия. Лекарственные препараты остаются важной частью комплексного лечения. Назначаются миорелаксанты для снижения спастичности и мышечных спазмов, а также средства, улучшающие кровоснабжение головного мозга. Медикаментозная терапия облегчает проведение других реабилитационных процедур и повышает их эффективность.

Часто задаваемые вопросы:

Список использованной литературы: