Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) – незаменимый метод диагностики нарушений зрения. С его помощью можно выявить патологию на любом участке зрительного анализатора: начиная от оптических сред глаза, заканчивая неврологическими болезнями. Кроме того, ЗВП помогают в ранней диагностике болезней, со зрением не связанных.
Методика проста в проведении, безболезненна, подходит детям. Профессионализм и опыт требуются для правильной интерпретации полученных данных.
Клиническая ценность
Суть в том, что человеку демонстрируют зрительный стимул. Одновременно регистрируют, как на увиденное реагирует мозг пациента. Для взрослых, это – вспышка света, точка на экране, для ребёнка — любимая игрушка.
Метод зрительных вызванных потенциалов в неврологической практике применяется для раннего выявления:
- рассеянного склероза;
- деменции любого генеза;
- расстройств аутистического спектра;
- болезни Паркинсона и паркинсонизма;
- синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ);
- эпилептических болезней;
- нейропатий разнообразного генеза;
- энцефалитов, в том числе и вирусных;
- задержки психического и речевого развития.
Детали процедуры зависят от выбранного варианта записи ЗВП. Вариантов два:
- На вспышечный стимул, когда зрительный стимул возникает периодически с заданной частотой.
- Реверсивный паттерн. Второе название – шахматный – чередование чёрных белых клеток. Подразумевает длительное «смотрение» на фиксационную точку или игрушку (если пациент – ребёнок).
Выбор подходящего варианта для отдельного человека определяется индивидуально, по результатам предварительного неврологического осмотра.
Анатомо-физиологическое обоснование методики
В процессе эволюции у позвоночных животных сформировалось пять систем познания окружающего мира – анализаторов. Один из них – зрительный.
Анатомически и физиологически, выделяют такие уровни обработки воспринятого зрительного образа:
- сетчатка, палочки и колбочки которой в ответ на увиденное создают потенциалы и по аксонам ганглиозных клеток передают импульсы в зрительный нерв;
- зрительные нервы – пучки нервных миелинизированных волокон, идущие в подкорковые отделы, где в районе хиазмы частично перекрещиваются;
- потом уже смешанные волокна достигают правого и левого латерального коленчатого тела мозга в районе таламуса;
- там сигнал обрабатывается в нейронах вентрального и дорсального ядер, чьи аксоны формируют зрительную лучистость;
- зрительная лучистость (оптическая радиация в некоторых источниках) соединяет таламические центры зрения со зрительной корой соответствующего полушария (по Бродману, это поля с 17 по 19).
Поле № 17 – первичная зрительная кора; № 18 – вторичная, парастриарная; № 19 – третичная или перистриарная зрительная кора.
В области хиазмы, волокна зрительных нервов перекрещиваются частично. Они обмениваются «носовыми половинами». То есть после хиазмы, к правому коленчатому телу идут волокна от соответствующей височной части сетчатки и «носовой» половины сетчатки с контралатеральной стороны.
Таким образом, зрительный образ, увиденный глазом, в виде электрического импульса, проходит через весь мозг в затылочную кору. Сбой на любом из описанных выше звеньев, помогает выявить регистрация этого импульса, который, собственно, и является вызванным зрительным потенциалом.
Показания к проведению
Процедура ЗВП даёт объективные данные о функциональности каждого из описанных выше звеньев зрительного анализатора. Также показывает органические (анатомические) повреждения того или иного отдела.
И что также важно – уточняет уровень, на котором возникла патология. Это помогает врачам сосредоточиться на нужной точке приложения лечения, чтоб помочь пациенту.
Показания следующие:
- патология полей зрения;
- демиелинизирующие болезни – рассеянный склероз и т.д.;
- неврит зрительного нерва;
- патология сетчатки;
- невротическая и органическая слепота;
- нарушения зрения после ЧМТ;
- опухолевые процессы головного мозга;
- зрительные расстройства централизованного характера (иллюзии, психические отклонения).
Условия регистрации
Активный электрод располагают в проекции затылочной коры в точках О1 и О2 по международной системе «10-20%». При использовании одноканальной записи – в точку Oz. После чего подключают на минусовый вход усилителя.
Референтный электрод – в точку Fz, второй конец – на второй плюсовый вход усилителя.
Заземляющий электрод устанавливают на мастоид – сосцевидный отросток височной кости, сразу за ухом.
Частотная полоса 0,5-100 Гц, эпоха анализа – 500 мс, число усреднений – 50-200. При необходимости можно изменять коэффициент режекции для вырезания эпох, внутри которых сигнал превышает заданный уровень.
Короткие зрительные стимулы разнообразны: в формате вспышек, реверсии шахматных паттернов различного размера и т. д. Фотостимуляция проводится через фотостимулятор, очки или экран монитора.
Параметры ответов
По параметрам времени (латентности), ЗВП подразделяются на два типа компонентов: ранние, до 100 мс и поздние – более 100 мс.
Результат представляет собой график, на котором выделяют компоненты (пример № 1):
- Первый положительный – N75. Он свидетельствует о восприятии оптического стимула зрительным нервом (жёлтое пятно). Регистрируется с поля № 17, ближнего.
- Отрицательный зубец P100 характеризует движение зрительного импульса в поля 17-18. У здорового человека имеет наибольшую амплитуду, чем отличается на фоне остальных компонентов.
- Третий широкий позитивный пик обозначается N145, генерируется корой 18 и 19 полей по Бродману.
- Следующий значимый компонент P200 – отрицательный широкий провал. Его источниками являются подкорковые ядра таламуса и ствола мозга.
Дальнейшие синусоидальные колебания, регистрируемые при ЗВП, отличаются большой вариабельностью. Из-за чего в клинической практике ими часто пренебрегают.
Диагностическую ценность представляют амплитуда регистрируемых компонентов и их ширина (длительность). Процедура требует точной установки электродов, соблюдения стандартов фотоимпульсации.
Также учитываются:
- пол пациента – у женщин, норма латентности основного P100 не должна превышать 102 мс, у мужчин – 114 мс;
- возраст – у пожилых может мутнеть хрусталик;
- анамнез – травмы и болезни в прошлом могут приводить к помутнению других оптических сред глаза (роговицы, стекловидного тела).
Основы расшифровки
После идентификации целевых компонентов ЗВП оценивают их форму, параметры амплитуды и длительности. Расчёты проводятся для обоих глаз по отдельности. Потом сравниваются
Для практической неврологии ценность имеют следующие параметры ответов:
- Показатель латентности компонентов N75, P100 и N145 при стимуляции поочерёдно одного и другого глаза.
- Амплитуда компонента P100 от самой низкой его точки до верхушки предшествующего N
- Межокулярная разность латентного времени, т.е. разность латентностей, полученная отдельно с правого и левого глаза.
- Межокулярные амплитудные соотношения – то же самое, но измеряется высота и глубина компонентов.
- Конфигурация ответов – их форма, структура.
Отклонения указанных параметров ЗВП от нормы, говорят о той или иной патологии. Какой именно и на каком уровне возникшей –определяет врач, анализирующий данные.
Превышение нормы латентности P100 отмечается как при поражении проводящих путей, так и при патологии сетчатки.
Если аномалия регистрируется с одного глаза, то имеет место односторонняя дисфункция зрительных путей. При двусторонней удлинённой латентности предполагают билатеральную дисфункцию зрительных путей.
Амплитуда Р100 служит чувствительным показателем проблем с периферической частью зрительного анализатора – глаз, сетчатка.
Также может снижаться при плохой фиксации взора, нарушении фокусировки взгляда, астигматизме.
Амплитуда Р100 наиболее чувствительна к заболеваниям глаза и сетчатки. Поэтому снижение её должно трактоваться как патологическое, лишь если исключена периферическая патология глаза.
Патология глаз
При наличии у больного катаракты или помутнения стекловидного тела, с подозрением на поражение сетчатки (сахарный диабет, макулодистрофия и т.д.), комплексная регистрация ЗВП и ЭРГ позволяет прогнозировать степень сохранности зрительных функций и тем самым уточнить показания к операции и к имплантации искусственного хрусталика. О состоянии сетчатки расскажет исследование глазного дна.
Патология уровня перекреста
Если поражение на уровне глаза исключается, то снижение амплитуды Р100 может указывать на пре- или постхиазмальный уровень нарушения проведения сигнала (пример № 2).
Асимметричные данные при сравнении результатов для правого и левого глаза, свидетельствуют как в пользу хиазмального, так и на постхиазмальный уровень поражения.
Выявление амплитудной асимметрии при стимуляции одного глаза, вероятнее для прехиазмального уровня поражения.
ЧМТ
При черепно-мозговой травме регистрируются различные изменения со стороны компонентов ЗВП. Зависят они от механизма травмы, степени повреждения проводящих путей и нейронов, локализации участка травмы.
Атрофические процессы и рассеянный склероз
У пациентов с частичной атрофией зрительных нервов прослеживается связь между степенью нарушений зрительных функций и выраженностью амплитудно-временных аномалий полученных данных.
Диагностическое и клиническое применение получили зрительные вызванные потенциалы в диагностике рассеянного склероза.
Патологические изменения при рассеянном склерозе связаны со следующим:
- повреждением миелиновой оболочки проводящих путей;
- последующим нарушением сальтаторного проведения;
- ухудшением двигательных и чувствительных функций;
- изменением характера проведения сигнала, в том числе по зрительным путям.
Опухолевые процессы
Процедуру зрительных вызванных потенциалов можно применять в качестве метода дополнительного исследования в диагностике опухолей мозга. На стороне объёмного процесса выявляются признаки раздражения в виде увеличения амплитуды ответов, связанные с усилением эпиактивности нейронов в области очага.
Эпилепсия
В клинике метод ЗВП применяется в дифференциальной диагностике различных типов эпилептических припадков.
На примере № 4 – результат записи у ребёнка с височной эпилепсией, отличается укорочением латентностей.
При генерализованных формах судорожного синдрома, аномалии регистрируются симметрично, с обоих глаз. Парциальные варианты, будут давать аномальные показатели с глаза на стороне очага. Также у эпилептиков нередко регистрируется чрезмерная амплитуда компонента Р100.
